沈 琪，歐陽小林，黃獻(xiàn)文，楊 彤，黃賢貴，朱玉宸

IgA腎病(IgAN)是一組以IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積及毛細(xì)血管袢沉積引起的一系列臨床和病理改變，是全球范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球腎炎[1]，15%～20%的患者在10年內(nèi)將發(fā)展至終末期腎病(ESRD)，而20年內(nèi)進(jìn)展到ESRD的患者將增加到30%～40%[2-3]，是導(dǎo)致慢性腎功不全的主要原因。早在1968年，Berger 和Hinglais報道了IgAN，故又稱Berger病[4]，其后眾多學(xué)者對其發(fā)病機(jī)制、臨床和病理、治療和預(yù)后做了大量研究。目前治療IgAN的藥物主要為：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗高血壓類藥物〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑(CCB)等〕。但是IgAN目前尚無統(tǒng)一的治療方案，長期應(yīng)用皮質(zhì)激素和新型免疫抑制劑治療有生長遲緩、遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)，近年來抗高血壓類藥物治療IgAN隨機(jī)對照試驗(RCT)研究報道增多，故有必要按照循證醫(yī)學(xué)的方法，對抗高血壓類藥物的療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，從而為臨床合理用藥及制定更佳治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合以下條件的研究被納入：(1)所有(成年或兒童)經(jīng)過腎活檢術(shù)確診為IgAN的患者。(2)所有RCT和半隨機(jī)對照試驗(quasi-RCT)。(3)干預(yù)措施：①抗高血壓類藥物與安慰劑或空白對照；②抗高血壓類藥物與其他免疫抑制劑對照；③抗高血壓類藥物聯(lián)合應(yīng)用其他藥物與其他藥物對照；④抗高血壓類藥物聯(lián)合用藥與單藥對照。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)于過敏性紫癜、腎淀粉樣變性及病毒感染等繼發(fā)性腎??；(2)原發(fā)性腎病綜合征及兒童先天性腎病綜合征。

1.2 療效判定指標(biāo) 主要測量指標(biāo)：ESRD發(fā)生率、病死率、完全緩解率、總緩解率(完全緩解率+部分緩解率)。次要測量指標(biāo)：部分緩解率、內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐及24 h尿蛋白定量。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCT檢索策略。計算機(jī)檢索Cochrane圖書館的臨床對照試驗中心資料庫(CENIRAL)、PubMed、EMBase、CBMdisc、中國知網(wǎng)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)等。檢索文獻(xiàn)起止時間均從建庫至2012-05-31。此外，還手工檢索了《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華腎臟病雜志》、《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》、《中華內(nèi)科雜志》、《中國實用兒科雜志》、《中華兒科雜志》、《腎臟病透析與移植雜志》及腎臟病會議論文和內(nèi)部資料等灰色文獻(xiàn)。英文檢索詞：Human、Randomized-controlled-trial、 blind、controlled-clinical-trial、IgA nephropathy、berger disease、glomerulonephritis、ACEI、ARB 、Benazepril 、Enalapril 、Valsartan及Irbesartan；中文檢索詞：人類、隨機(jī)對照試驗、盲法、對照臨床試驗、IgA腎病、貝格爾病、腎小球腎炎、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、貝那普利、依那普利、纈沙坦及厄貝沙坦。原文獲取途徑：(1)檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫；(2)直接與作者聯(lián)系索取全文；(3)從圖書館購買全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法

1.4.1 納入和排除文獻(xiàn)方法 由3位評價者共同完成，2位評價者獨立按照檢索策略完成檢索，按照Cochrane推薦的專用質(zhì)量評價表和資料提取表，進(jìn)行質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，交叉核對結(jié)果。對文獻(xiàn)中未表述清楚的內(nèi)容直接與通訊作者聯(lián)系。如遇分歧通過討論解決或由第3位評價員協(xié)商解決。

1.4.2 資料提取方法 2名評價員獨立提取資料，提取資料內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的一般信息，患者的一般情況，干預(yù)措施及臨床結(jié)局指標(biāo)。

1.4.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane 5.0.2手冊推薦的RCT質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。評價內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)分配方法；(2)分配隱藏；(3)盲法；(4)數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源。完全滿足上述6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即為“正確或充分”者，其發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量為A級；≥上述1條描述不清楚者為部分滿足，質(zhì)量為B級；≥上述1條未描述者有發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性，質(zhì)量為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan 5.0進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。對納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行分析，按照臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行亞組分析，并采用χ2檢驗分析各研究結(jié)果間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)亞組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1；I2≤50%)時，采用固定效應(yīng)模型分析；如研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1；I2>50%)時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；必要時進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 通過檢索共查找到符合條件的文獻(xiàn)1 368篇，其中英文文獻(xiàn)987篇，中文文獻(xiàn)381篇。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，初篩出96篇提到隨機(jī)的文獻(xiàn)，再通過閱讀全文，排除69篇，納入27篇RCT文獻(xiàn)[5-31]；其中4篇文獻(xiàn)[28-31]為交叉隨機(jī)對照試驗，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，故未進(jìn)入數(shù)據(jù)提取，最終納入23篇RCT文獻(xiàn)[5-27]進(jìn)入Meta分析。其中英文文獻(xiàn)17篇[5-10,12-19,23,26-27],中文文獻(xiàn)6篇[11,20-22,24-25]，共納入1 504例IgAN患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。各納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的23篇RCT文獻(xiàn)的基本情況Table 1 Baseline data of included 23 RCTs

注：T=試驗組， C=對照組，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，CCB=鈣離子拮抗劑，BB=β-受體阻滯劑，VitD=維生素D

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of articile screening and selection process

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 23篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)[5-27]，其中10篇文獻(xiàn)[5-7,9,13-14,17,22,24,27]采用了正確的隨機(jī)化方法，4篇文獻(xiàn)[5,7,17,27]采用了分配隱藏；納入文獻(xiàn)均未采用盲法或未提及；均報道了失訪和退出情況。15篇文獻(xiàn)[5-10,14,16-19,23,24,26,27]評為B級，8篇文獻(xiàn)[11,12,13,15,20-22,25]評為C級。

2.3 ACEI或ARB與安慰劑或無治療對比治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果

2.3.1 ESRD或肌酐倍增發(fā)生率 2篇文獻(xiàn)[5-6]報道了兩組的ESRD或肌酐倍增發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗P=0.85，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，OR=0.20，95%CI(0.08，0.51)，兩組ESRD或肌酐倍增發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0008，見圖2)。

2.3.2 完全緩解率 1篇文獻(xiàn)[7]報道了兩組的完全緩解率，Meta分析結(jié)果顯示，OR=10.89，95%CI(0.56，211.00)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.11，見圖2)。

2.3.3 部分緩解率 1篇文獻(xiàn)[7]報道了兩組的部分緩解率，Meta分析結(jié)果顯示，OR=7.07，95%CI(1.78，28.08)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005，見圖2)。

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 1篇文獻(xiàn)[5]報道了兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示，OR=0.48，95%CI(0.18，1.32)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.16，見圖2)。

2.3.5 血清肌酐水平 2篇文獻(xiàn)[8-9]報道了兩組的血清肌酐水平，異質(zhì)性檢驗P=1.00，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=0.00，95%CI(-23.74，23.74)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.00，見圖3)。

2.3.6 血清內(nèi)生肌酐清除率 3篇文獻(xiàn)[5,7-8]報道了兩組血清內(nèi)生肌酐清除率，異質(zhì)性檢驗P=0.48，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=2.43，95%CI(-4.91，9.77)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.52，見圖3)。

2.3.7 24 h尿蛋白定量 4篇文獻(xiàn)[5-8]報道了兩組24 h尿蛋白定量，異質(zhì)性檢驗P=0.92，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.77，95%CI(-1.04，-0.49)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001，見圖3)。

圖2 ACEI或ARB與安慰劑或無治療對比治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果(一)
Figure2 Meta analysis of the effective for ACEI or ARB versus placebo/no treatment in IgAN (One)

2.4 CCB與安慰劑或無治療對比治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果 1篇文獻(xiàn)[8]報告了CCB與安慰劑或無治療對比的血清肌酐水平、血清內(nèi)生肌酐清除率及24 h尿蛋白定量的變化情況。Meta分析結(jié)果顯示：血清肌酐水平〔MD=0.00，95%CI(-38.74，38.74)〕，血清內(nèi)生肌酐清除率〔MD=-4.00，95%CI(-23.35，15.25)〕及24 h尿蛋白定量〔MD=-0.30，95%CI(-1.33，0.73)〕比較，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 ACEI和ARB對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果 對報道療效和安全性的文獻(xiàn)行漏斗圖檢驗，結(jié)果提示存在一定的發(fā)表偏倚，可能存在著灰色文獻(xiàn)尚未發(fā)表的情況(見圖4)。

2.5.1 ESRD發(fā)生率 1篇文獻(xiàn)[10]報道了ACEI組和ARB組的ESRD發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示，OR=2.01，95%CI(1.02，3.95)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 ACEI或ARB與安慰劑或無治療對比治療IgA腎病療效的Meta分析結(jié)果(二)
Figure3 Meta analysis of the effective for ACEI or ARB versus placebo/no treatment in IgAN (Two)

2.5.2 完全緩解率 1篇文獻(xiàn)[11]報道了ACEI組和ARB組的完全緩解率， Meta分析結(jié)果顯示，OR=0.63，95%CI(0.09，4.24)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5.3 總緩解率 1篇文獻(xiàn)[11]報道了ACEI組和ARB組的總緩解率，Meta分析結(jié)果顯示，OR=1.00，95%CI(0.26，3.87)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖4 ACEI與ARB對照治療IgAN的漏斗圖Figure 4 Funnel plot of ACEI vs.ARB in IgAN

圖5 ACEI與ARB對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果Figure 5 Meta analysis of the effective forACEI vs ARB in IgAN

2.5.4 血清肌酐水平 3篇文獻(xiàn)[8,11-12]報道了兩組的血清肌酐水平，異質(zhì)性檢驗P=1.00，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.03，95%CI(-18.63，18.56)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.00，見圖5)。

2.5.5 血清內(nèi)生肌酐清除率 4篇文獻(xiàn)[8,11-13]報道了兩組的血清內(nèi)生肌酐清除率，異質(zhì)性檢驗P=0.80，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。 Meta分析結(jié)果顯示，MD=2.96，95%CI(-5.50，11.41)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.49，見圖5)。

2.5.6 24 h尿蛋白定量 5篇文獻(xiàn)[8-9,11-13]報道了兩組的24 h尿蛋白定量，異質(zhì)性檢驗P=0.53，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.11，95%CI(-0.32，0.10)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.30，見圖5)。

2.5.7 尿蛋白變化情況 2篇文獻(xiàn)[8,13]報道了兩組的尿蛋白變化情況，異質(zhì)性檢驗P=0.52，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=0.38，95%CI(-12.16，12.92)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.95，見圖5)。

2.6 ACEI或ARB與CCB對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果

2.6.1 1篇文獻(xiàn)[14]報道了ACEI或ARB與CCB對照的ESRD發(fā)生率〔OR=5.69，95%CI(0.25，128.50)〕、肌酐倍增發(fā)生率〔OR=0.29，95%CI(0.03，3.13)〕，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6.2 血清肌酐水平 2篇文獻(xiàn)[8,15]報道了兩組的血清肌酐水平，異質(zhì)性檢驗P=1.00，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=0.00，95%CI(-24.18，24.18)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6.3 血清內(nèi)生肌酐清除率 2篇文獻(xiàn)[8,15]報道了兩組的血清內(nèi)生肌酐清除率，異質(zhì)性檢驗P=0.58，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=1.17，95%CI(-9.54，11.88)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6.4 24 h尿蛋白定量 2篇文獻(xiàn)[8,16]報道了兩組24 h尿蛋白定量，異質(zhì)性檢驗P=0.57，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.43，95%CI(-1.06， 0.21)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 ACEI+ARB與ACEI 或ARB對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果

2.7.1 緩解率 1篇文獻(xiàn)[11]報道了ACEI+ARB與ACEI或ARB對照的完全緩解率〔OR=2.83，95%CI(0.62，13.04)〕、總緩解率〔OR=2.57，95%CI(0.71，9.27)〕，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.7.2 血清肌酐水平 2篇文獻(xiàn)[11-12]報道了兩組的血清肌酐水平，異質(zhì)性檢驗P=0.95，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-1.79，95%CI(-41.12，37.54)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.7.3 血清內(nèi)生肌酐清除率 2篇文獻(xiàn)[11-12]報道了兩組的血清內(nèi)生肌酐清除率，異質(zhì)性檢驗P=0.98，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=0.98，95%CI(-12.51，14.46)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.7.4 24 h尿蛋白定量 3篇文獻(xiàn)[9,11-12]報道了兩組24 h尿蛋白定量，異質(zhì)性檢驗P=0.66，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.50，95%CI(-0.70，-0.31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.8 ARB聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果 1篇文獻(xiàn)[17]報道了ARB聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素對照的血清肌酐水平〔MD=-8.84，95%CI(-20.10，2.42)〕及血清內(nèi)生肌酐清除率〔MD=16.00，95%CI(-6.89，38.89)〕，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但24 h尿蛋白定量〔MD=-0.20，95%CI(-0.26，-0.14)〕間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.9 ACEI或ARB或ACEI+ARB 與對癥治療對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果

2.9.1 血清肌酐水平 3篇文獻(xiàn)[18-20]報道了兩組的血清肌酐水平，異質(zhì)性檢驗P=0.77，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-39.37，95%CI(-71.95，-6.80)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.9.2 血清內(nèi)生肌酐清除率 3篇文獻(xiàn)[18,20-21]報道了兩組的血清內(nèi)生肌酐清除率，異質(zhì)性檢驗P=0.31，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。 Meta分析結(jié)果顯示，MD=19.10，95%CI(10.44，27.77)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.9.3 24 h尿蛋白定量 4篇文獻(xiàn)[18-21]報道了兩組24 h尿蛋白定量，異質(zhì)性檢驗P=0.98，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-1.16，95%CI(-1.52，-0.81)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.10 ACEI與中藥治療對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果 1篇文獻(xiàn)[22]報道了ACEI與中藥治療對照的血清肌酐水平〔MD=3.65，95%CI(-6.19，13.49)〕、血清內(nèi)生肌酐清除率〔MD=-4.05，95%CI(-25.78，17.68)〕及24 h尿蛋白定量〔MD=0.09，95%CI(-0.26，-0.44)〕，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.11 ACEI或ARB聯(lián)合中藥與中藥對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果

2.11.1 血清肌酐水平 2篇文獻(xiàn)[24-25]報道了兩組的血清肌酐水平，異質(zhì)性檢驗P<0.00001，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-21.69，95%CI(-83.94，40.57)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.11.2 血清內(nèi)生肌酐清除率 1篇文獻(xiàn)[25]報道了兩組的血清內(nèi)生肌酐清除率， Meta分析結(jié)果顯示，MD=2.26，95%CI(-13.00，17.52)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.11.3 24 h尿蛋白定量 2篇文獻(xiàn)[24-25]報道了兩組的24 h尿蛋白定量，異質(zhì)性檢驗P=0.003，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-0.25，95%CI(-0.84，0.33)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.12 ACEI聯(lián)合β-受體阻滯劑與CCB聯(lián)合β-受體阻滯劑對照治療IgAN的Meta分析 1篇文獻(xiàn)[23]報道了ACEI聯(lián)合β-受體阻滯劑與CCB聯(lián)合β-受體阻滯劑的血清肌酐水平〔MD=-4.42，95%CI(-21.98，13.14)〕及血清內(nèi)生肌酐清除率〔MD=0.00，95%CI(-25.78，17.68)〕，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但24 h尿蛋白定量〔MD=-0.54，95%CI(-0.83，-0.25)〕間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.13 ACEI與β-受體阻滯劑對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果 1篇文獻(xiàn)[26]報道了ACEI與β-受體阻滯劑對照的ESRD發(fā)生率〔OR=1.40，95%CI(0.17，11.68)〕，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.14 ACEI或ARB與抗凝劑對照治療IgAN療效的Meta分析結(jié)果 1篇文獻(xiàn)[27]報道了ACEI或ARB與抗凝劑對照的血清肌酐水平〔MD=0.00，95%CI(-20.42，20.42)〕、血尿發(fā)生率〔OR=-19.80，95%CI(-40.59，0.99)〕、血清內(nèi)生肌酐清除率〔MD=-4.30，95%CI(-15.54，6.94)〕，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

自1999年始，循證醫(yī)學(xué)被引入到IgAN的治療中[32]，早期主要是免疫抑制及糖皮質(zhì)激素療法，到目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然被認(rèn)為是降低ESRD發(fā)生率及尿蛋白的有效手段[33]。近年來，以ACEI/ARB、魚油、中藥及抗凝劑為代表的非免疫抑制療法已廣泛應(yīng)用于IgAN的臨床治療中，已有的Meta分析顯示，ACEI/ARB、魚油及抗凝劑均能有效降低尿蛋白，不能改善腎功能、ESRD發(fā)生率及病死率[34-37]。

本Meta分析共納入23篇RCT文獻(xiàn)的臨床研究資料，結(jié)果顯示：抗高血壓藥物中，在與安慰劑或無治療比較中，ACEI/ARB可以有效降低尿蛋白及ESRD或肌酐倍增發(fā)生率，CCB卻不能得到相同的效果，雖然結(jié)果示ACEI/ARB可以有效降低ESRD或肌酐倍增發(fā)生率，但考慮其結(jié)論來自于2個研究，且隨訪時間分別為2年及5年，總體隨訪時間較短，該結(jié)論尚不能完全明確；ARB與ACEI組對比，改善蛋白尿作用相同，但能使ESRD發(fā)生率降低，由于僅有1個研究，且隨訪時間為6年，明確結(jié)論尚需進(jìn)一步研究；ACEI與ARB聯(lián)合用藥與單藥比較，可有效降低 IgAN患者的蛋白尿，說明聯(lián)合用藥較單藥更能有效降低尿蛋白；ARB或ACEI聯(lián)合用藥與對癥治療比較，血清肌酐水平及尿蛋白顯著降低，血清內(nèi)生肌酐清除率顯著升高，說明ARB或ACEI或聯(lián)合用藥可能會有效改善臨床癥狀；ARB聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素對比，可有效降低尿蛋白；ARB或ACEI與CCB及ARB比較，療效相似；ACEI聯(lián)合β-受體阻滯劑與CCB聯(lián)合β-受體阻滯劑比較，可有效降低尿蛋白； ACEI與β-受體阻滯劑或抗凝劑比較，療效相似；ACEI或ARB聯(lián)合中藥與中藥比較，療效相似。

本Meta分析的局限性：(1)總體研究質(zhì)量不高，存在著選擇性、實施和測量偏倚的可能性；(2)納入研究的測量指標(biāo)不統(tǒng)一，觀測時間點也不統(tǒng)一，給評價帶來不利，無法對一些信息進(jìn)行評價；(3)總體隨訪時間較短，可能不能真實反映終點指標(biāo)水平；(4)納入的文獻(xiàn)僅為中英文文獻(xiàn)，納入的樣本量較小，可能存在發(fā)表偏倚及偶然事件的可能性。

4 結(jié)論

本Meta分析根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)得出下列結(jié)論：ACEI和 ARB 均能降低IgAN患者的尿蛋白，但聯(lián)合用藥效果更佳，ARB的治療效果至少不差于ACEI；ACEI和ARB能否改善IgAN患者的腎功能及預(yù)后尚不能得出明確的結(jié)論。鑒于本Meta分析存在上述局限性，上述結(jié)論需謹(jǐn)慎看待。

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