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        服用蒼耳子致急性肝腎功能損傷一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2013-04-19 08:31:27瞿金濤梅長(zhǎng)林
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2013年2期
        關(guān)鍵詞:蒼耳子尿量肝腎

        汪 玫,瞿金濤,戴 兵,梅長(zhǎng)林

        蒼耳子為菊科植物蒼耳帶總苞的果實(shí),是一種常用的中草藥,其味辛,性平,苦溫,歸肺經(jīng),在中醫(yī)中主要用于風(fēng)寒頭痛、鼻淵流涕、風(fēng)疹瘙癢、濕痹拘攣等癥的治療[1]。我院收治1例以急性肝腎功能損傷、凝血功能異常為主要表現(xiàn)的蒼耳子中毒患者,臨床較為少見(jiàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病例簡(jiǎn)介

        患者,男,70歲,農(nóng)民。主因“服用蒼耳子后腰痛、少尿、泡沫尿15 d”于2011-09-08入院。半個(gè)月前患者因采用偏方祛風(fēng)濕,合水服用磨成粉末的蒼耳子果實(shí)2 d,共約500 g。當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等不適,隨后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)腰痛,伴尿量減少,160~200 ml/d,尿液中泡沫較多。既往有冠心病病史6年余,糖尿病病史6年余,血糖控制可。無(wú)肝炎、腎臟疾病病史。入院查體:體溫36.2 ℃,脈搏80次/min,呼吸18次/min,血壓140/70 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa),神清,精神較差,全身皮膚、鞏膜輕度黃染,未見(jiàn)血管蜘蛛痣,淺表淋巴結(jié)未及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界不大,心率80次/min,律齊,未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛、反跳痛、肌衛(wèi),肝脾肋緣下未及,雙側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞(RBC)3.78×1012/L,血紅蛋白(Hb)118 g/L,尿蛋白(++),總膽紅素(TB)47 μmol/L,直接膽紅素(DBiL)18 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)3 559 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)742 U/L,血尿素氮48.6 mmol/L,血尿酸1 006 μmol/L,血肌酐955 μmol/L,凝血酶原時(shí)間(PT)15 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)31.5 s,凝血酶時(shí)間(TT)23.3 s,纖維蛋白原(FIB)1.13 g/L,血磷2.15 mmol/L。24 h尿蛋白定量1 806 mg/L,尿微量清蛋白 1 340 mg/L。乙肝5項(xiàng)中HBsAb(+),HBeAb(+-),HBcAb(+),其余陰性。CRP、補(bǔ)體C3和C4、全段甲狀旁腺激素(iPTH) 無(wú)異常。X線胸片及心電圖檢查未見(jiàn)異常。B超示雙腎形態(tài)正常,大?。河夷I117 mm×57 mm,左腎119 mm×66 mm,實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng),皮髓質(zhì)界限尚清晰,腎盂無(wú)分。

        2011-09-13在局麻下行右腎穿刺活檢術(shù),光鏡病理檢查報(bào)告:取材為1條腎皮質(zhì),1條腎髓質(zhì),共6個(gè)腎小球,其中1個(gè)小球球性廢棄,其余小球體積稍大,細(xì)胞數(shù)80~100個(gè)/小球,系膜細(xì)胞2~3個(gè)/系膜區(qū),系膜基質(zhì)輕度增生,毛細(xì)血管袢開(kāi)放可,基底膜不厚,部分小球輕微球囊粘連。Masson染色陰性。小管間質(zhì)病變較重,小管結(jié)構(gòu)清晰,彌漫性腎小管上皮細(xì)胞腫脹變性、壞死脫落,偶見(jiàn)腎小管萎縮、蛋白管型;間質(zhì)偶見(jiàn)纖維化,伴少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),其中偶見(jiàn)少量嗜酸粒細(xì)胞。小動(dòng)脈壁輕度增厚,內(nèi)膜增生,動(dòng)脈壁未見(jiàn)透明樣變性,血管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓形成,管壁未見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫熒光示腎小球內(nèi)IgA、IgM和C1q沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積,熒光強(qiáng)度(+);C3沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積,熒光強(qiáng)度(+-);IgG和C4陰性。小管間質(zhì)和小血管內(nèi)IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q均陰性。病理診斷為急性腎小管壞死。臨床診斷為:(1)急性腎損傷(AKI 3級(jí))急性腎小管壞死;(2)藥物性肝臟損傷;(3)2型糖尿??;(4)冠心病(心功能Ⅲ級(jí))。

        表2 不同年齡組中毒患者各系統(tǒng)受累情況及主要臨床表現(xiàn)

        患者入院后予以血液透析治療,碳酸氫鈉堿化尿液,碳酸鈣片降血磷,水飛薊賓、還原型谷胱甘肽護(hù)肝,復(fù)方法莫替丁、苯磺酸氨氯地平降壓,常規(guī)重組人胰島素降血糖;根據(jù)腎穿刺結(jié)果,2011-09-16起開(kāi)始服用甲潑尼龍,24 mg/次,1次/d。入院第1~7天尿量在300~400 ml/d,第8天后尿量逐漸增加至3 750 ml/d,至出院時(shí)患者尿量為3 500 ml/d,雙下肢水腫消退,無(wú)腰痛、泡沫尿。復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)正常,尿常規(guī)示尿蛋白轉(zhuǎn)陰,TB 25 μmol/L,DBiL 4 μmol/L,ALT 186 U/L,AST 40 U/L,血尿素氮17.8 mmol/L,血尿酸349 μmol/L,血肌酐288 μmol/L?;颊叱鲈汉蠹诐娔猃埜臑?16 mg/次,1次/d,同時(shí)繼續(xù)予以護(hù)腎、降壓、降糖治療。2周后來(lái)我院復(fù)查尿量、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均恢復(fù)正常,甲潑尼龍逐漸減量至停用。

        2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        筆者在維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)中以“蒼耳子”為檢索詞在題名或關(guān)鍵詞中檢索了2000年1月—2012年5月發(fā)表的中文學(xué)術(shù)期刊。通過(guò)閱讀摘要或全文,從中篩選出報(bào)道口服蒼耳子中毒的文獻(xiàn),有12篇文獻(xiàn)[2-13]符合要求,共報(bào)道病例39例。其中男15例(38%),女24例(62%);年齡5~56歲,患者的年齡、性別分布見(jiàn)表1。病例發(fā)生的地點(diǎn)涉及遼寧、山東、河南、山西、湖南、江蘇、浙江、云南8個(gè)省份,其中河南集中報(bào)道了13例(33%),江蘇和浙江集中報(bào)道了19例(49%)。39例患者中因治療目的服用蒼耳子者28例(72%),誤服者7例(18%),另4例(10%)為集體食物中毒者。從服用蒼耳子至發(fā)病,時(shí)間跨度從幾分鐘至1個(gè)月不等。

        蒼耳子中毒的臨床表現(xiàn)涉及全身多個(gè)系統(tǒng),以消化系統(tǒng)最多,共為25例(64%),其次為心血管系統(tǒng)24例(62%),再次為神經(jīng)系統(tǒng)16例(41%)。許多患者同時(shí)具有多個(gè)系統(tǒng)癥狀,表現(xiàn)為多臟器功能衰竭。不同年齡組中毒患者各系統(tǒng)受累情況及主要臨床表現(xiàn)見(jiàn)表2。在<10歲的患者(共14例)中,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)最為突出,14例患兒均出現(xiàn)了包括譫妄、抽搐、嗜睡、昏迷等在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常;其次受累的為消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。在≥10歲的患者(共25例)中,消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)受累各14例,神經(jīng)系統(tǒng)受累2例,未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。此外,<10歲組患者普遍病情較重,預(yù)后較差,其中有2例[7,11]醫(yī)治無(wú)效死亡;而≥10歲組中無(wú)死亡者。

        表1 蒼耳子中毒患者的年齡及性別分布

        Table1 Distribution of age and gender in patients with Fructus Xanthii poisoning

        年齡(歲)男(例)女(例)合計(jì)(例)構(gòu)成比(%)<1059143610~30681436>30471128合計(jì)152439100

        3 討論

        蒼耳子具有治療風(fēng)寒頭痛、鼻淵流涕、風(fēng)疹瘙癢、濕痹拘攣等癥的作用,是一種常用的中草藥。既往的研究證實(shí)蒼耳子對(duì)肝臟、腎臟、心臟等都具有較大毒性,其中含有的蒼術(shù)苷、羧基蒼術(shù)苷或其衍生物是主要毒性成分[14]。蒼術(shù)苷或羧基蒼術(shù)苷可導(dǎo)致近端腎小管壞死、肝中心小葉壞死。目前較為廣泛接受的毒性作用機(jī)制是蒼術(shù)苷競(jìng)爭(zhēng)性抑制線粒體上ADP的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,使得ATP合成受抑制,組織細(xì)胞能量不足而導(dǎo)致細(xì)胞受損或壞死[15]。

        本例患者在服用大量未經(jīng)炮制的蒼耳子后出現(xiàn)了急性肝腎功能損傷。以腰痛、少尿起病,伴有全身皮膚、鞏膜黃染,雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示肝腎功能明顯受損。其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合既往報(bào)道的病例資料情況。治療方面,除予以血液透析、護(hù)肝、降壓、降糖等對(duì)癥治療外;還加用少量糖皮質(zhì)激素以起到抗過(guò)敏、促進(jìn)肝腎功能恢復(fù)的作用。該患者治療效果較好,于入院第8天(發(fā)病第23天)時(shí)進(jìn)入多尿期,至出院時(shí)(發(fā)病第30天)腰痛、雙下肢水腫緩解,尿量達(dá)3 500 ml/d,尿蛋白轉(zhuǎn)陰,電解質(zhì)正常,膽紅素、AST、ALT、血肌酐水平較入院時(shí)明顯下降。2周后(發(fā)病第44天)復(fù)查尿量、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均恢復(fù)至正常。

        近年來(lái)國(guó)內(nèi)外時(shí)有報(bào)道服用蒼耳子致急性中毒事件,2007年孟加拉國(guó)由于食物缺乏,發(fā)生了食用蒼耳子幼苗導(dǎo)致的大規(guī)模不良反應(yīng)事件,死亡率高達(dá)33%[16]?;仡櫦韧±龍?bào)道,蒼耳子中毒常表現(xiàn)為多系統(tǒng)的損害,成人以消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟功能受損多見(jiàn);而青少年及兒童患者則以神經(jīng)系統(tǒng)受損多見(jiàn),且往往病情較重,死亡率較高。醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中如遇以急性多系統(tǒng)受損為特征的患者,除考慮常規(guī)疾病外,應(yīng)考慮蒼耳子中毒可能,應(yīng)注意問(wèn)診有無(wú)相應(yīng)服用史。治療方面尚無(wú)特效藥,早期發(fā)現(xiàn)后予以積極支持治療多能取得較好療效。

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