汪 玫,瞿金濤,戴 兵,梅長(zhǎng)林

蒼耳子為菊科植物蒼耳帶總苞的果實(shí)，是一種常用的中草藥，其味辛，性平，苦溫，歸肺經(jīng)，在中醫(yī)中主要用于風(fēng)寒頭痛、鼻淵流涕、風(fēng)疹瘙癢、濕痹拘攣等癥的治療[1]。我院收治1例以急性肝腎功能損傷、凝血功能異常為主要表現(xiàn)的蒼耳子中毒患者，臨床較為少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，70歲，農(nóng)民。主因“服用蒼耳子后腰痛、少尿、泡沫尿15 d”于2011-09-08入院。半個(gè)月前患者因采用偏方祛風(fēng)濕，合水服用磨成粉末的蒼耳子果實(shí)2 d，共約500 g。當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等不適，隨后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)腰痛，伴尿量減少，160～200 ml/d，尿液中泡沫較多。既往有冠心病病史6年余，糖尿病病史6年余，血糖控制可。無(wú)肝炎、腎臟疾病病史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓140/70 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神較差，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)血管蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，肝脾肋緣下未及，雙側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞(RBC)3.78×1012/L，血紅蛋白(Hb)118 g/L，尿蛋白(++)，總膽紅素(TB)47 μmol/L，直接膽紅素(DBiL)18 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)3 559 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)742 U/L，血尿素氮48.6 mmol/L，血尿酸1 006 μmol/L，血肌酐955 μmol/L，凝血酶原時(shí)間(PT)15 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)31.5 s，凝血酶時(shí)間(TT)23.3 s，纖維蛋白原(FIB)1.13 g/L，血磷2.15 mmol/L。24 h尿蛋白定量1 806 mg/L，尿微量清蛋白 1 340 mg/L。乙肝5項(xiàng)中HBsAb(+)，HBeAb(+-)，HBcAb(+)，其余陰性。CRP、補(bǔ)體C3和C4、全段甲狀旁腺激素(iPTH) 無(wú)異常。X線胸片及心電圖檢查未見(jiàn)異常。B超示雙腎形態(tài)正常，大?。河夷I117 mm×57 mm，左腎119 mm×66 mm，實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限尚清晰，腎盂無(wú)分。

2011-09-13在局麻下行右腎穿刺活檢術(shù)，光鏡病理檢查報(bào)告：取材為1條腎皮質(zhì)，1條腎髓質(zhì)，共6個(gè)腎小球，其中1個(gè)小球球性廢棄，其余小球體積稍大，細(xì)胞數(shù)80～100個(gè)/小球，系膜細(xì)胞2～3個(gè)/系膜區(qū)，系膜基質(zhì)輕度增生，毛細(xì)血管袢開(kāi)放可，基底膜不厚，部分小球輕微球囊粘連。Masson染色陰性。小管間質(zhì)病變較重，小管結(jié)構(gòu)清晰，彌漫性腎小管上皮細(xì)胞腫脹變性、壞死脫落，偶見(jiàn)腎小管萎縮、蛋白管型；間質(zhì)偶見(jiàn)纖維化，伴少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中偶見(jiàn)少量嗜酸粒細(xì)胞。小動(dòng)脈壁輕度增厚，內(nèi)膜增生，動(dòng)脈壁未見(jiàn)透明樣變性，血管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓形成，管壁未見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫熒光示腎小球內(nèi)IgA、IgM和C1q沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強(qiáng)度(+)；C3沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強(qiáng)度(+-)；IgG和C4陰性。小管間質(zhì)和小血管內(nèi)IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q均陰性。病理診斷為急性腎小管壞死。臨床診斷為：(1)急性腎損傷(AKI 3級(jí))急性腎小管壞死；(2)藥物性肝臟損傷；(3)2型糖尿??；(4)冠心病(心功能Ⅲ級(jí))。

表2 不同年齡組中毒患者各系統(tǒng)受累情況及主要臨床表現(xiàn)

患者入院后予以血液透析治療，碳酸氫鈉堿化尿液，碳酸鈣片降血磷，水飛薊賓、還原型谷胱甘肽護(hù)肝，復(fù)方法莫替丁、苯磺酸氨氯地平降壓，常規(guī)重組人胰島素降血糖；根據(jù)腎穿刺結(jié)果，2011-09-16起開(kāi)始服用甲潑尼龍，24 mg/次，1次/d。入院第1～7天尿量在300～400 ml/d，第8天后尿量逐漸增加至3 750 ml/d，至出院時(shí)患者尿量為3 500 ml/d，雙下肢水腫消退，無(wú)腰痛、泡沫尿。復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)正常，尿常規(guī)示尿蛋白轉(zhuǎn)陰，TB 25 μmol/L，DBiL 4 μmol/L，ALT 186 U/L，AST 40 U/L，血尿素氮17.8 mmol/L，血尿酸349 μmol/L，血肌酐288 μmol/L?；颊叱鲈汉蠹诐娔猃埜臑?16 mg/次，1次/d，同時(shí)繼續(xù)予以護(hù)腎、降壓、降糖治療。2周后來(lái)我院復(fù)查尿量、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均恢復(fù)正常，甲潑尼龍逐漸減量至停用。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

筆者在維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)中以“蒼耳子”為檢索詞在題名或關(guān)鍵詞中檢索了2000年1月—2012年5月發(fā)表的中文學(xué)術(shù)期刊。通過(guò)閱讀摘要或全文，從中篩選出報(bào)道口服蒼耳子中毒的文獻(xiàn)，有12篇文獻(xiàn)[2-13]符合要求，共報(bào)道病例39例。其中男15例(38%)，女24例(62%)；年齡5～56歲，患者的年齡、性別分布見(jiàn)表1。病例發(fā)生的地點(diǎn)涉及遼寧、山東、河南、山西、湖南、江蘇、浙江、云南8個(gè)省份，其中河南集中報(bào)道了13例(33%)，江蘇和浙江集中報(bào)道了19例(49%)。39例患者中因治療目的服用蒼耳子者28例(72%)，誤服者7例(18%)，另4例(10%)為集體食物中毒者。從服用蒼耳子至發(fā)病，時(shí)間跨度從幾分鐘至1個(gè)月不等。

蒼耳子中毒的臨床表現(xiàn)涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，以消化系統(tǒng)最多，共為25例(64%)，其次為心血管系統(tǒng)24例(62%)，再次為神經(jīng)系統(tǒng)16例(41%)。許多患者同時(shí)具有多個(gè)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為多臟器功能衰竭。不同年齡組中毒患者各系統(tǒng)受累情況及主要臨床表現(xiàn)見(jiàn)表2。在<10歲的患者(共14例)中，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)最為突出，14例患兒均出現(xiàn)了包括譫妄、抽搐、嗜睡、昏迷等在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常；其次受累的為消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)。在≥10歲的患者(共25例)中，消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)受累各14例，神經(jīng)系統(tǒng)受累2例，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。此外，<10歲組患者普遍病情較重，預(yù)后較差，其中有2例[7,11]醫(yī)治無(wú)效死亡；而≥10歲組中無(wú)死亡者。

表1 蒼耳子中毒患者的年齡及性別分布

Table1 Distribution of age and gender in patients with Fructus Xanthii poisoning

年齡(歲)男(例)女(例)合計(jì)(例)構(gòu)成比(%)<1059143610～30681436>30471128合計(jì)152439100

3 討論

蒼耳子具有治療風(fēng)寒頭痛、鼻淵流涕、風(fēng)疹瘙癢、濕痹拘攣等癥的作用，是一種常用的中草藥。既往的研究證實(shí)蒼耳子對(duì)肝臟、腎臟、心臟等都具有較大毒性，其中含有的蒼術(shù)苷、羧基蒼術(shù)苷或其衍生物是主要毒性成分[14]。蒼術(shù)苷或羧基蒼術(shù)苷可導(dǎo)致近端腎小管壞死、肝中心小葉壞死。目前較為廣泛接受的毒性作用機(jī)制是蒼術(shù)苷競(jìng)爭(zhēng)性抑制線粒體上ADP的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，使得ATP合成受抑制，組織細(xì)胞能量不足而導(dǎo)致細(xì)胞受損或壞死[15]。

本例患者在服用大量未經(jīng)炮制的蒼耳子后出現(xiàn)了急性肝腎功能損傷。以腰痛、少尿起病，伴有全身皮膚、鞏膜黃染，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示肝腎功能明顯受損。其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合既往報(bào)道的病例資料情況。治療方面，除予以血液透析、護(hù)肝、降壓、降糖等對(duì)癥治療外；還加用少量糖皮質(zhì)激素以起到抗過(guò)敏、促進(jìn)肝腎功能恢復(fù)的作用。該患者治療效果較好，于入院第8天(發(fā)病第23天)時(shí)進(jìn)入多尿期，至出院時(shí)(發(fā)病第30天)腰痛、雙下肢水腫緩解，尿量達(dá)3 500 ml/d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，電解質(zhì)正常，膽紅素、AST、ALT、血肌酐水平較入院時(shí)明顯下降。2周后(發(fā)病第44天)復(fù)查尿量、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均恢復(fù)至正常。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外時(shí)有報(bào)道服用蒼耳子致急性中毒事件，2007年孟加拉國(guó)由于食物缺乏，發(fā)生了食用蒼耳子幼苗導(dǎo)致的大規(guī)模不良反應(yīng)事件，死亡率高達(dá)33%[16]?；仡櫦韧±龍?bào)道，蒼耳子中毒常表現(xiàn)為多系統(tǒng)的損害，成人以消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟功能受損多見(jiàn)；而青少年及兒童患者則以神經(jīng)系統(tǒng)受損多見(jiàn)，且往往病情較重，死亡率較高。醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中如遇以急性多系統(tǒng)受損為特征的患者，除考慮常規(guī)疾病外，應(yīng)考慮蒼耳子中毒可能，應(yīng)注意問(wèn)診有無(wú)相應(yīng)服用史。治療方面尚無(wú)特效藥，早期發(fā)現(xiàn)后予以積極支持治療多能取得較好療效。

1 趙杰.蒼耳子的藥理作用與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(6):96-97.

2 陳積民,李季濤,張立敬,等.蒼耳子中毒1例[J].沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥，2012，25(1):8.

3 徐寧,黃留業(yè),李綏軍.大劑量蒼耳子中毒致急性肝功損害1例[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(3):191.

4 張磊,劉映紅,彭佑銘.蒼耳子引起急性肝腎功能損害一例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2010，12(12):1615-1619.

5 李希平.蒼耳子根中毒治驗(yàn)1例[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2007，28(2):62.

6 魏婧婧.蒼耳子致炎性肌病1例報(bào)告[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24(8):542.

7 閻芳華.過(guò)量服用蒼耳子中毒致死一例[J].山西醫(yī)藥雜志，2007，36(3):212.

8 林睦明.蒼耳子致血小板減少性紫癜[J].臨床誤診誤治，2006，19(1):80.

9 周加權(quán).以多器官損害為表現(xiàn)的蒼耳子中毒1例報(bào)告[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，21(5):47.

10 趙勝乾,吳敏.蒼耳子中毒致急性腎功能衰竭及肝損傷1例[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18(6):514.

11 李秀婷.兒童蒼耳子中毒12例搶救體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(7):746-747.

12 華曙虹.一起蒼耳子引起的食物中毒[J].職業(yè)與健康，2002，18(3):58-59.

13 吳秀珍.蒼耳子慢性中毒導(dǎo)致心肌損害,肝功能損害14例[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，1996，9(7):312.

14 王璟,莫傳麗,卻翎,等.蒼耳子不良反應(yīng)研究進(jìn)展[J].中草藥，2011，42(3):613-616.

15 Obatomi DK,Bach PH.Biochemistry and toxicology of the diterpenoid glycoside atractyloside[J].Food Chem Toxicol，1998，36(4):335-346.

16 Gurley ES,Rahman M,Hossain MJ,et al.Fatal outbreak from consuming Xanthium strumarium seedlings during time of food scarcity in northeastern Bangladesh[J].PLoS One，2010，5(3):e9756.