趙 群，李 勇，王貴英，焦志凱，趙雪峰，張志棟，檀碧波，周超熙，孫文亮

手術(shù)是胃癌綜合治療中最重要的措施，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的問題。因此，在保證根治度的基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)成為目前外科醫(yī)師關(guān)注的熱點。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)已取得重要進(jìn)展[1-5]。本研究回顧性分析51例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，并與同期開展的開腹胃癌根治術(shù)進(jìn)行對比，探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2010年6月我院確診胃癌并行D2根治術(shù)的患者101例為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式不同分為：腹腔鏡組51例，其中男33例，女18例；年齡22～73歲。開腹組50例，其中男38例，女12例；年齡42～81歲。術(shù)前均未行放化療；術(shù)后病理均無癌灶殘留。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血漿清蛋白水平及腫瘤大小、部位、病理分期、分化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，成功后手術(shù)。

1.2.1 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 采用常規(guī)“5孔法”，取臍下緣為觀察孔,建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫?3 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，探查腹腔。左側(cè)腋前線肋緣下3 cm置入10 mm Trocar 為主操作孔,左鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm Trocar為牽引孔；右側(cè)腋前線偏內(nèi)側(cè)肋緣下3 cm及右鎖骨中線平臍上2 cm分別置入5 mm Trocar為牽引孔。進(jìn)行消化道重建時需要在上腹正中做5～10 cm的切口。其操作步驟主要為分離大網(wǎng)膜、清掃淋巴結(jié)和消化道重建(見圖1)。手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2.2 開腹胃癌根治術(shù) 開腹組患者采取平臥位，上腹正中 20～30 cm 左側(cè)繞臍切口，按胃癌 D2根治術(shù)要求，其手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清掃和手術(shù)順序同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥等。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者一般資料和病理特征比較

注*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

注：A:鏡下血管離斷(胃左動脈)；B:鏡下淋巴結(jié)清掃(第10組)；C:清掃后情況

圖1 腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作情況

Figure1 Operation of laparoscopic surgery

1.4 隨訪情況 均于出院后1個月時開始隨訪，每月隨訪1次，隨訪終點為2010-12-31，具體方式包括患者來院復(fù)診、電話隨訪、郵件隨訪等。記錄復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 腹腔鏡組與開腹組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。開腹組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；腹腔鏡組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為術(shù)后殘胃功能障礙，1例為腹腔感染，均通過保守治療好轉(zhuǎn)出院。

表2 腹腔鏡與開腹手術(shù)患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組隨訪情況 腹腔鏡組平均隨訪時間為(14.3±9.0)個月，失訪3例，失訪率為5.9%；開腹組平均隨訪時間為(15.8±10.3)個月，失訪6例，失訪率為12%。兩組隨訪時間、失訪率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.745,P=0.458；χ2=1.164,P=0.281)。腹腔鏡組與開腹組患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 腹腔鏡與開腹組患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of recurrence rate,metastasis rate and mortality rate between laparoscopic group and open surgery group

組別例數(shù)復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移率病死率腹腔鏡組482(4)2(4)3(6)開腹組442(4)2(4)4(9)χ2值0.0080.0080.264P值0.9290.9290.608

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡對疾病的治療適應(yīng)證也越來越廣泛。腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為早期胃癌的首選手術(shù)方式已在國內(nèi)外得到了開展[6-7]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在保證腫瘤根治度的前提下，具有創(chuàng)傷小、出血量小、恢復(fù)快等特點，因此腹腔鏡手術(shù)治療胃癌已成為胃腸道外科今后發(fā)展的趨勢[8-9]。但由于當(dāng)前技術(shù)和器械條件的限制，腹腔鏡胃癌手術(shù)在我國還處于起步階段。對于進(jìn)展期胃癌應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行根治性手術(shù)是否能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果尚存在爭議，但腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)端胃大部切除作為胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證已逐漸被大多數(shù)外科專家認(rèn)可。一些報道認(rèn)為，腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除治療胃癌在短期具有良好的安全性，與開腹遠(yuǎn)端胃大部切除相比有明顯優(yōu)勢：皮膚切口小、出血少、手術(shù)應(yīng)激小、疼痛和肺功能損傷輕微[10-11]。本課題組作為國內(nèi)開展腹腔鏡胃癌手術(shù)較早的機構(gòu)，在此方面積累了一定的經(jīng)驗和資料，故本研究以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃癌為對照組，對比分析了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的情況，為腹腔鏡胃癌手術(shù)的進(jìn)一步開展提供了依據(jù)。

本研究入組患者行腹腔鏡治療的進(jìn)展期與早期胃癌的例數(shù)基本相等，且均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。由此認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療的操作技術(shù)上已無難度，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)治療也是可行的，這就較以前擴大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。對手術(shù)效果的分析顯示，腹腔鏡組與開腹組比較，切口長度明顯縮短，出血量明顯減少；且腹腔鏡組術(shù)后排便時間要明顯較開腹組短，住院時間也短于開腹組。這些都說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)對患者創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。與其他研究結(jié)果類似[2-4,10-11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異，說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到同開腹手術(shù)相同的根治度，能保證手術(shù)的根治效果。這也與其他研究結(jié)果相符[2,11]。但也有研究認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面更具有優(yōu)勢[10,12]。本研究結(jié)果還顯示腹腔鏡組的手術(shù)時間要明顯長于開腹手術(shù)，這是由于腹腔鏡手術(shù)難度大、操作相對困難造成的，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)、技術(shù)的不斷完善，這一缺點今后將會得到改善。同時，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組圍術(shù)期并發(fā)癥雖多于開腹組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。短期隨訪的結(jié)果顯示，兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及病死率方面并無差異，這說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期預(yù)后與開腹手術(shù)相比無差異，是值得推廣的手術(shù)方式。但本研究隨訪的時間較短，要得到腹腔鏡手術(shù)具體的預(yù)后效果還有待擴大樣本量、延長隨訪時間。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證范圍已經(jīng)擴大，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點，且根治度、近期效果均能夠達(dá)到開腹手術(shù)的水平，值得進(jìn)一步研究推廣。但本研究入組例數(shù)尚需擴大，對于不同部位、不同分期患者也應(yīng)根據(jù)情況分別進(jìn)行分析，預(yù)后隨訪的時間也應(yīng)進(jìn)一步延長，以便得到關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)更為準(zhǔn)確的資料，以促進(jìn)腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

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