張?zhí)m芳，商艷敏

惡性腹腔積液是由惡性腫瘤引起的腹腔積液，是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，患者臨床表現(xiàn)為腹脹、食欲下降、惡心嘔吐、呼吸困難等一系列腹內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重影響晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量[1]。腹腔內(nèi)灌注化療藥物是惡性腹腔積液的主要治療方案，但患者不良反應(yīng)較大，依從性較差。我院近年來采用腹腔灌注多巴胺聯(lián)合呋塞米治療惡性腹腔積液，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

表1 3組患者的性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較

1.1 一般資料 選擇 2007年3月—2011年6月在我院就診的惡性腫瘤伴腹腔積液患者共216例，患者均有完整的明確的病理及組織學(xué)檢查資料證實為惡性腫瘤，并經(jīng)影像學(xué)檢查明確腹腔積液的診斷；Karnofsky評分(卡式評分)>60分，預(yù)計生存期超過3個月，治療前向患者及其家屬講解治療相關(guān)內(nèi)容并簽署治療同意書；排除存在腹腔積液穿刺放液禁忌證者。采用機(jī)械抽樣法將患者分為對照組71例，觀察組65例和治療組80例，3組患者的性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成(以50歲為界)及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 3組患者均采用常規(guī)穿刺放液治療，同時參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的指南治療基礎(chǔ)疾病，并給予補(bǔ)充清蛋白、利尿、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療等。穿刺方法：患者取平臥或左側(cè)臥位，B超下定位腹腔積液位置并標(biāo)記穿刺點，常規(guī)消毒、鋪洞巾，采用局部麻醉。麻醉滿意后將60 ml針頭裝在輸液器一端，關(guān)閉控制器，另一端游離；將針頭從穿刺點進(jìn)針，針頭與皮膚垂直，淡黃色或乳糜樣液體流出后打開控制器，將游離端置入計量瓶中，開始引流。第一次引流量一般不超過1 000 ml，引流過程中密切關(guān)注患者狀態(tài)，出現(xiàn)休克者立刻實施搶救治療。

引流結(jié)束后，對照組經(jīng)穿刺針頭灌注卡鉑300 g/m2，灌注后給予靜脈止吐藥物；觀察組不灌注任何藥物；治療組經(jīng)穿刺針頭灌注多巴胺20 mg+呋塞米120 mg，注意保持患者水電解質(zhì)平衡，效果不佳者將呋塞米劑量改為240 mg。灌注結(jié)束后囑患者每隔15 min變化1次體位，使藥物能夠分布均勻。根據(jù)患者腹腔積液的增長速度調(diào)整腹腔灌注藥物的頻率，每例患者平均灌注3次，每次間隔1周，1個月后復(fù)查B超。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效及不良反應(yīng) 根據(jù)Edward標(biāo)準(zhǔn)[2]，將腹腔積液消失且維持時間≥4周定義為完全緩解(CR)；腹腔積液量減少>50%且維持時間≥4周定義為部分緩解(PR)；腹腔積液量減少≤50%且維持時間≥4周定義為穩(wěn)定(NC)；腹腔積液在4周內(nèi)恢復(fù)原狀定義為進(jìn)展(PD)。不良反應(yīng)的評價參照WHO制訂的化療毒副作用0～Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 生活質(zhì)量 參照卡氏評分標(biāo)準(zhǔn)，將治療后卡氏評分增加>10分且維持時間>4周定義為好轉(zhuǎn)；卡氏評分增加或降低≤10分且維持時間>4周為穩(wěn)定；卡氏評分降低>10分為惡化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；多組間等級資料比較采用Kruskal-Wallis法，兩兩比較采用Nemenyi法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后3組患者癥狀均有不同程度的緩解，腹脹癥狀得到明顯改善，腹腔積液得到有效控制。3組臨床療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)；其中治療組和對照組與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(U值分別為0.04和0.01，P<0.05)，但治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=0.748，P>0.05)。

2.2 生活質(zhì)量 治療后3組生活質(zhì)量均有所改善。3組生活質(zhì)量間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)；其中治療組和對照組與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(U值分別為43.829和29.574，P<0.05)，但治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=14.255，P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 對照組有68例，觀察組有62例，治療組有75例患者出現(xiàn)穿刺部位Ⅰ級疼痛，無需治療。對照組有22例患者出現(xiàn)Ⅰ級體溫升高，最高為38.5 ℃，經(jīng)物理降溫后好轉(zhuǎn)；31例患者出現(xiàn)Ⅱ級食欲下降、惡心嘔吐、腹痛等消化道反應(yīng)，22例患者出現(xiàn)Ⅱ級骨髓抑制。3組不良反應(yīng)發(fā)生率(68%、62%和59%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.35，P>0.05)。

表2 3組治療后臨床療效和生活質(zhì)量比較

Table2 Comparison of clinical efficiency and life quality after treatment in the three groups

組別例數(shù)臨床療效完全緩解部分緩解穩(wěn)定進(jìn)展生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)穩(wěn)定惡化對照組712321270201734觀察組651210430 6 1247治療組803021290302129H值13.74512.368P值0.0010.006

3 討論

惡性腹腔積液以婦科腫瘤、消化道腫瘤、肺癌及肝癌多見，多為血性積液，是惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥[3]。其形成機(jī)制主要包括液體回吸收障礙、滲出增多及失代償3方面[4]：晚期腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)腹腔擴(kuò)散，造成腹膜滲透性增加，加之腹腔積血中含有大量蛋白質(zhì)及血液有形成分，造成血漿滲透壓降低，加重滲出[5]；腫瘤體積增大后，壓迫腹腔靜脈及淋巴管，引起腹腔積液回吸收障礙，滲出的液體無法吸收，形成腹腔積液[6]；腹腔積液滲出過多，造成血漿循環(huán)容量不足，激活神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，加重水鈉潴留[7]。如腫瘤侵襲血管或淋巴管，可造成血性或乳糜樣積液。惡性腹腔積液患者常表現(xiàn)為消瘦、乏力、腹脹、腹痛、食欲下降及雙下肢水腫等，腹腔積液壓迫膈肌可引起呼吸短促，經(jīng)腹部B超或CT檢查可明確診斷，其治療原則主要是減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。

惡性腹腔積液的治療包括全身治療和局部治療[8]。全身治療主要為全身化療、營養(yǎng)支持及利尿。對化療較敏感的腫瘤，如小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等，在腹腔積液初期即采取積極全身化療，可有效減少腹腔積液的滲出。Tomiyama 等[9]進(jìn)行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，45例惡性腹腔積液患者經(jīng)針對性全身化療后，43%的患者得到完全緩解或明顯改善。但是接受全身化療的患者不良反應(yīng)大，晚期惡性腫瘤患者身體虛弱，耐受性較差。

局部治療包括腹腔穿刺放液和腹腔內(nèi)灌注藥物[10-12]。腹腔穿刺放液是最常用的方法，可迅速緩解癥狀，適用于全身治療無效且癥狀明顯者。但由于腹腔積液中含有豐富的蛋白質(zhì)及血液有形成分，反復(fù)放液易造成營養(yǎng)物質(zhì)的流失，加重代謝失衡[13-14]，患者易出現(xiàn)腹膜炎和腸道粘連，且療效持續(xù)時間短，易使患者體質(zhì)迅速惡化，需要腸外營養(yǎng)支持治療、補(bǔ)液及補(bǔ)充清蛋白等。Garofalo等[15]研究表明，平均每抽取1 000 ml腹腔積液應(yīng)補(bǔ)充約6 g清蛋白，以維持機(jī)體有效循環(huán)滲透壓。腹腔內(nèi)灌注藥物可增加腹腔內(nèi)局部藥物濃度，使藥物與腫瘤細(xì)胞直接接觸，直接殺滅腫瘤細(xì)胞，且不增加患者的全身不良反應(yīng)，是目前臨床常用的主要治療手段。腹腔內(nèi)灌注化療藥物，尤其是細(xì)胞毒性藥物，如順鉑、卡鉑等[16]，可在血液和腹腔達(dá)到較高的有效藥物濃度，且對全身影響相對較小。但晚期惡性腫瘤患者一般狀況較差，對腹腔內(nèi)灌注化療藥物耐受性較差，影響灌注藥物的劑量及療效，且容易造成腹腔內(nèi)粘連，對后續(xù)治療有一定影響[17]。

多巴胺是一種腎上腺素受體激動藥，是去甲腎上腺素的前體，可興奮α和β受體。小劑量時可以興奮腎血管、腸系膜血管等器官的多巴胺受體，引起血管的擴(kuò)張，尤其是腎入球小動脈的擴(kuò)張，使腎臟血流量增多，明顯提高腎小球濾過率，顯著減輕水鈉潴留[18]。呋塞米是一種髓袢升支髓質(zhì)部袢利尿劑，主要通過影響腎小管的吸收和分泌而促進(jìn)電解質(zhì)和水分的排出，從而實現(xiàn)利尿作用[19]。多巴胺和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用具有顯著的協(xié)同利尿作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組患者經(jīng)治療后癥狀均不同程度緩解，腹脹的癥狀得到明顯改善，腹腔積液得到有效控制。3組臨床療效間差異有顯著性，且治療組和對照組臨床療效優(yōu)于觀察組，而治療組與對照組臨床療效間差異無顯著性。表明多巴胺聯(lián)合呋塞米治療惡性腹腔積液臨床療效較好，與腹腔灌注卡鉑療效相似。3組患者經(jīng)治療后生活質(zhì)量均有所改善，3組生活質(zhì)量間差異有顯著性，且治療組和對照組生活質(zhì)量優(yōu)于觀察組，而治療組與對照組生活質(zhì)量間差異無顯著性。3組不良反應(yīng)發(fā)生率間差異無顯著性。

總之，多巴胺聯(lián)合呋塞米治療惡性腹腔積液臨床療效較好，可提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，安全性好，適于反復(fù)應(yīng)用，對于體質(zhì)較弱或不能耐受化療藥物的患者具有較好的應(yīng)用前景，值得推廣。本研究一改傳統(tǒng)的化療藥物治療惡性腫瘤的觀念，從腹腔積液的形成機(jī)制及利尿藥物的藥理作用方面重新考慮，選擇對機(jī)體影響小但療效肯定的方法及藥物，效果較好，為惡性腹腔積液的治療提供了一種新思路和方法，仍是今后繼續(xù)深入研究的方向。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，具體的作用機(jī)制及長期療效有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心聯(lián)合的臨床隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步研究。

1 任習(xí)芳，陳岳祥，謝渭芬.惡性腹水治療現(xiàn)狀及對策[J].中華消化雜志，2006，28(8)：573-575.

2 Calin A.Diagnosis and management of rheumatoid arthritis[M].Califonia： Addison-Wesley Publishing Company，1983：158.

3 張明智，張喜愛，周超鋒，等.紫杉醇腹腔內(nèi)灌注聯(lián)合康萊特治療晚期肝癌腹腔積液療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(8)：2800.

4 閆輝，陳培瑞，黃傳繼，等.FPM方案腹腔熱灌注化療治療卵巢癌腹腔積液18例的療效觀察[J].實用癌癥雜志，2002，17(4)：435-436.

5 劉懷深，宋志杰，王娟，等.惡性腹腔積液卡鉑腹腔化療研究[J].河北醫(yī)學(xué)，1998，41(11)：1-3.

6 王婷婷，劉寶瑞，錢曉萍.惡性腹腔積液的治療進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2007，12(10)：787-789.

7 Takeyoshi I，Iwanami K，Yamada T，et al.Advanced gastric cancer with peritoneal dissemination successfully treated with paclitaxel and doxifluridine：a case report[J].Hepatogastroenterology，2009，52(61)：322-325.

8 Becker G，Galandi D，Blum HE.Malignant ascites：systematic review and guideline for treatment[J].Eur J Cancer，2009，42(5)：589-597.

9 Tomiyama K，Takahashi M，F(xiàn)ujii T，et al.Improved quality of life for malignant ascites patients by Denver peritoneovenous shuts[J].Anticancer Res，2006，26(3B)：2393-2395.

10 Namara P.Paracentesis——an effective method of symptom control in the palliative care setting？[J].Palliat Med，2010，14(1)：62-64.

11 王娟，陶貞霞，劉榮英，等.多因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞聯(lián)合白介素-2胸腔內(nèi)注射治療癌性胸腔積液的臨床療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(12)：4108.

12 茅衛(wèi)東,鄒大中,陸向東,等.豬尾巴導(dǎo)管引流聯(lián)合藥物治療惡性腹腔積液47例臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(12)：1641-1642.

13 沈紅梅，賈立群，黃杰.惡性腫瘤臨床急癥的中西醫(yī)治療概況[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，28(9)：46-47.

14 楊戩.微創(chuàng)法胸腔閉式引流術(shù)與常規(guī)方法治療胸腔積液的臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(6)：1000.

15 Garofalo A，Valle M，Garcia J， et al.Laparoscopic intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for palliation of debilitating malignant ascites[J].Eur J Surg Oncol，2006，32(6)：682-685.

16 陳全林.心血管藥物十講[M].重慶：重慶出版社，1982：44.

17 任習(xí)芳，陳岳祥，謝渭芬.惡性腹水治療現(xiàn)狀及對策[J].中華消化雜志，2011，28(8)：573-575.

18 韓銳.腫瘤化學(xué)預(yù)防及藥物治療[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991：630-633.

19 蘇冠華，王朝暉.臨床用藥速查手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：84.