康增軍，王 芳，李 娜

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種自身免疫性微血管病，病變主要累及皮膚和骨骼肌，是特發(fā)性炎性肌病中的一種亞型。成人DM常與惡性腫瘤并存，隨年齡增大伴發(fā)腫瘤的概率增高。本文回顧性分析1例DM合并賁門癌老年男性患者的臨床及病理資料，以提高對(duì)DM合并惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，71歲，主因“四肢近端肌肉進(jìn)行性無力伴輕度吞咽困難和眼瞼部紫斑2個(gè)月余”于2007-01-24就診。緣于2個(gè)月前患者自覺雙上肢抬舉無力,雙腿蹲位站起、上臺(tái)階費(fèi)力，后逐漸加重不能干活，同時(shí)出現(xiàn)吃飯慢、吞咽不利，穿衣、上下樓困難，日常生活需家人幫助。病程中有時(shí)“眼周圍皮膚發(fā)紅”，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及肢體麻木。病后消瘦明顯，體質(zhì)量減輕2～3 kg，二便正常。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診輸液治療(藥名不詳)，病情無好轉(zhuǎn)來我院求治。既往高血壓病史20余年、糖尿病病史2年。查體：體型中等,雙上眼瞼輕度水腫、可見紫紅色斑片，手指遠(yuǎn)端背部有薄丘疹鱗屑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹(-)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，語言流利，智力可，腦神經(jīng)查體未見異常。雙上肢近端肌肌力Ⅲ+級(jí)，遠(yuǎn)端肌肌力Ⅴ-級(jí)，雙下肢近端肌肌力Ⅲ+級(jí)，遠(yuǎn)端肌肌力Ⅴ-級(jí)，腰帶肌肌力Ⅲ+級(jí)、眼及顏面肌肌力Ⅴ級(jí)。四肢肌張力正常，深、淺感覺無異常。生理反射對(duì)稱存在，未引出病理征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常，紅細(xì)胞沉降率(ESR)46 mm/h(參考范圍：男0～15 mm/h)；血肌酸激酶(CK)145 U/L(參考范圍：25～130 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)302 U/L(參考范圍：80～285 U/L)，羥丁酸脫氫酶(HBDH)219 U/L(參考范圍：72～182 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)32 U/L(參考范圍：10～40 U/L)；C反應(yīng)蛋白(CRP) 2 mg/L(參考范圍：<8 mg/L)；血清前清蛋白(PAB)1.45 g/L(參考范圍：0.21～0.30 g/L)；血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)2.26 g/L(參考范圍：2.13～3.16 g/L)；免疫球蛋白：IgG 10.07 g/L(參考范圍：9.78～14.26 g/L)、IgM 1.45 g/L(參考范圍：0.60～1.61 g/L)、IgA 1.67 g/L(參考范圍：1.14～2.56 g/L)、補(bǔ)體C31.22 g/L(參考范圍：0.70～1.10 g/L)、C40.44 g/L(參考范圍：0.14～0.25 g/L)。胸部X線正常；肝膽胰脾、前列腺、膀胱彩超及顱腦CT均未見異常。左上肢肌電圖：部分被檢肌肉可見震顫、正相電位與波幅低、時(shí)限窄多相電位?；颊吆炇鹬橥鈺螅诰植柯樽硐滦虚_放式左肱二頭肌活體組織檢查術(shù)(活檢)，液氮-異戊烷冷凍標(biāo)本,7 μm冰凍連續(xù)切片,蘇木素-伊紅(HE) 、改良Gomiri 三色(MGT)、還原型輔酶I四唑氮還原酶(NADH-TR)、酸性磷酸酶(acid phosphatase)染色，光鏡下病理顯示：肌纖維直徑范圍在30～80 μm，偶見變性、再生肌纖維，未見壞死肌纖維；可見束周肌纖維萎縮，肌內(nèi)膜、肌束膜、血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)締組織輕度增生。束周萎縮區(qū)NADH-TR活性深染。變性肌纖維和炎細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)酸性磷酸酶活性增高(見圖1)。病理診斷為DM。電子纖維胃鏡示：賁門灶狀黏膜腺體重度不典型增生，可疑癌變。患者行胃大部切除術(shù)，賁門病變組織病理診斷為腺癌(見圖2)?；颊咝g(shù)后肌力逐漸增加，1個(gè)月后復(fù)查ESR 25 mm/h、CK 59 U/L、LDH 176 U/L。

注：染色方法①HE，②MGT，③ NNADH-TR，④酸性磷酸酶

圖1 患者活檢肌連續(xù)冷凍切片組織化學(xué)染色

Figure1 Muscle biopsy continuous frozen section histochemistry staining

圖2 賁門部黏膜被異型細(xì)胞取代，瘤細(xì)胞大部分呈腺樣排列，可見肌層浸潤(rùn)(×100)

Figure2 Deformed cells appeared in cardiac mucosa,mostly in adenoid arrangement,with muscle layer infiltrated

2 討論

DM屬于自身免疫性疾病,可單獨(dú)發(fā)病，也可以是其他疾病的表現(xiàn)形式。女性多發(fā)，男女比1∶2[1]。DM典型臨床表現(xiàn)為皮疹、肌無力、肌痛，ESR、CK水平升高，肌電圖呈肌源性異常。本例患者以四肢近端肌肉、咀嚼吞咽肌無力為主要臨床表現(xiàn)，因特征性皮疹不顯著很難與其他肌病、特發(fā)性炎性肌病各亞型相鑒別，本例肌活檢HE染色所見束周肌纖維萎縮，使該患者DM診斷確立。骨骼肌活檢病理分析是診斷與鑒別診斷最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)[2]，特別有助于無皮疹性DM的診斷，同時(shí)也為鑒別診斷提供了病理依據(jù)。

成人DM病因復(fù)雜，預(yù)后差。成人DM與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)[3]，國(guó)外報(bào)告并存率為10%～50%[4]，可合并胃癌、卵巢癌、子宮癌、膽囊癌、肺癌、結(jié)直腸癌和非霍奇金淋巴瘤等,亞洲人常合并鼻咽癌，應(yīng)引起重視。有學(xué)者認(rèn)為DM可能是副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndrome，PS)在骨骼肌中的表現(xiàn)形式，腫瘤可出現(xiàn)在DM之前或同時(shí)伴發(fā)，容易早期診斷，而多數(shù)患者是以DM為首發(fā)癥狀，之后才出現(xiàn)腫瘤的臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致漏診。因此尋找發(fā)生腫瘤的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。有關(guān)DM合并腫瘤的相關(guān)因素主要涉及以下幾方面:(1)發(fā)病年齡>45歲是DM合并惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素[5-7]。(2)腫瘤標(biāo)記物:血清中癌胚抗原、甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)記物異常將有助于診斷。(3)ESR、CK水平升高可以作為DM合并腫瘤的一個(gè)標(biāo)志,尤其是ESR>35 mm/h者應(yīng)引起警惕[8]。這些預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)作為檢查常規(guī)，對(duì)所有成人DM均應(yīng)提高警惕,積極行相關(guān)腫瘤篩查[9]。在有新癥狀出現(xiàn)時(shí)或診斷DM前3年內(nèi)每年均應(yīng)進(jìn)行腫瘤抗原標(biāo)記物、超聲、相關(guān)影像篩查，女性應(yīng)注意乳房和婦科的檢查。本例患者臨床資料中ESR水平升高，提示有合并惡腫瘤的可能，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門病變，及時(shí)行手術(shù)切除，病理證實(shí)為賁門癌。DM合并腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與以下因素有關(guān):(1)免疫功能紊亂。

癌細(xì)胞和再生的肌細(xì)胞之間可能具有類似的抗原，可以導(dǎo)致自身免疫抗體介導(dǎo)反應(yīng)[10]。正常情況下一些僅在肌肉和皮膚中表達(dá)的抗原在腫瘤中也表達(dá)，這樣產(chǎn)生的抗體與皮膚、肌肉中的抗原發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，免疫功能異常引起機(jī)體免疫監(jiān)視能力下降，機(jī)體更易發(fā)生腫瘤和DM。(2)免疫抑制劑的應(yīng)用。多數(shù)DM患者采用激素等免疫抑制劑治療，有可能在治療DM時(shí)免疫監(jiān)視功能下降并發(fā)腫瘤。(3)病毒感染和遺傳因素也是引起DM的重要誘因。

本例患者手術(shù)切除賁門癌病灶后眼瞼皮疹消退，肌力增加，血CK、LDH恢復(fù)到正常水平，提示該患者手術(shù)治療后病情有好轉(zhuǎn)。因此對(duì)中老年DM患者應(yīng)積極尋找腫瘤組織學(xué)依據(jù)，以利于早期診斷，規(guī)范治療，改善預(yù)后，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

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