陳天君，孫忠民，Asmitanand Thakur，陽 甜，李 洋，陳明偉

肺癌的發(fā)病率和病死率已位居惡性腫瘤的首位，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)占肺癌發(fā)病率的80%～85%[1]?；熢谕砥贜SCLC治療中占有重要地位，吉西他濱+順鉑方案(GP)是NSCLC化療的一線方案[2]。晚期肺腺癌患者因腫瘤本身因素和多次化療，易發(fā)生營養(yǎng)不良而影響療效和預(yù)后，預(yù)防和阻止營養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展有重要臨床意義。為此，本研究選取我院呼吸內(nèi)科收治的52例Ⅳ期肺腺癌GP方案化療患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，探討腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合GP方案治療Ⅳ期肺腺癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2012年2月我院呼吸內(nèi)科收治的Ⅳ期肺腺癌患者52例為研究對象。入選標準：(1)經(jīng)病理組織細胞學檢查和全身評估(血尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胸部和顱腦CT、骨掃描顯像、腹部B超或全身PET-CT檢查)確診為Ⅳ期肺腺癌；(2)具有可評估病灶；(3)體力狀態(tài)評分符合化療指征且無禁忌證；(4)患者知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)有其他嚴重的軀體性疾病、免疫性代謝性疾病、炎性腸病、消化道潰瘍；(2)重要臟器功能衰竭，嚴重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；(3)口咽腔皰疹、真菌感染、出血傾向、重度粒細胞減少、血小板減少等。52例患者中男20例，女32例，年齡27～78歲。向患者及其家屬講明病情，充分溝通并簽署知情同意書后，將其非盲態(tài)隨機分為研究組和對照組，每組26例，進行1周期GP方案化療。兩組患者的性別、年齡、體力狀況評分及血紅蛋白、血清清蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的基本情況比較

注：△為χ2值

1.2 治療方法

1.2.1 化療方法 兩組患者均采用GP方案化療，每3～4周1次，并常規(guī)止吐補液、適度水化治療。按照體表面積計算劑量，吉西他濱(200 mg/瓶，江蘇豪森藥業(yè)公司生產(chǎn))1 000 mg/m2，第1天和第8天給藥，1次/d；順鉑(10 mg/支，齊魯制藥有限公司生產(chǎn))總用量為100 mg/m2，分別在化療第1～3天給藥，1次/d。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 對照組患者依據(jù)日常飲食習慣進食，每日靜脈用葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)成分比例為：蛋白質(zhì)15%～20%，糖類50%～55%，脂肪30%～35%。研究組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，加用本院目前常用的營養(yǎng)素佳膳或腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(TP)，依據(jù)說明書配制，口服每次250 ml，4次/d。

1.3 檢測指標 分別于腸內(nèi)營養(yǎng)治療前和化療1個周期結(jié)束后3 d，采集患者晨起空腹血液標本，進行營養(yǎng)指標檢測和臨床指標的觀察，再次化療前行胸部CT評估肺癌病灶。

1.3.1 近期療效 腫瘤病灶客觀療效評價按WHO標準[3]。完全緩解(CR)：腫瘤消失并持續(xù)1個月以上；部分緩解(PR)：腫瘤2個最大的相互垂直的直徑乘積縮小>50%并持續(xù)1個月以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤2個最大的互相垂直的直徑乘積縮小≤50%或增大≤25%并持續(xù)1個月以上；惡化(PD)：腫瘤2個最大的互相垂直的直徑乘積增大>25%。

1.3.2 營養(yǎng)指標 血紅蛋白、血清清蛋白水平。

1.3.3 臨床指標 血電解質(zhì)(血鈉、血鉀)紊亂發(fā)生率、消化道不良反應(yīng)發(fā)生率、化療依從率、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的近期療效 兩組患者治療后近期療效間差異無統(tǒng)計學意義 (u=-0.512，P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者的營養(yǎng)指標比較 治療后對照組患者的血紅蛋白水平為(104±8)g/L、血清清蛋白水平為(37±4)g/L；而研究組分別為(109±7)g/L、(38±3)g/L，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=-2.093，P=0.047；t=-2.078，P=0.048)。

2.3 兩組患者的臨床指標比較 兩組患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率、化療依從率及住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而消化道不良反應(yīng)發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組患者的近期療效比較

表3 兩組患者的臨床指標比較

注：△為t值

3 討論

GP方案是Ⅳ期肺腺癌的一線化療方案，吉西他濱是一種破壞細胞復制的二氟核苷類抗代謝物抗癌藥，是去氧胞苷的水溶性類似物。順鉑屬細胞周期非特異性藥物，具有細胞毒性，可抑制癌細胞的DNA復制過程，并損傷其細胞膜上結(jié)構(gòu)?；熕幬镌跉缒[瘤細胞同時，刺激消化道釋放5-羥色胺作用于小腸受體，激活后通過迷走神經(jīng)傳導，激活嘔吐中樞引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。鉑類抗癌藥物可使味覺感受器敏感性降低，損傷消化道黏膜，影響患者進食和消化吸收功能，且肺腺癌細胞本身代謝異常活躍，血運豐富，消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)，患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良[4]。多次化療使人體內(nèi)蛋白水平降低，并且藥物的藥動學改變，導致藥物不良反應(yīng)明顯增加，機體耐受性減低，部分患者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，無法耐受或拒絕化療[5]。因此，營養(yǎng)支持在肺癌治療中的作用不容忽視。

營養(yǎng)支持是肺癌綜合治療中的重要組成部分，但臨床上多重視腸外營養(yǎng)，研究證實長期消化道“空置”或單純腸外營養(yǎng)支持能使正常的消化道功能減退，同時缺少食物的刺激使胃腸道動力、消化酶分泌受抑制，腸絨毛萎縮塌陷、腸黏膜自我更新修復能力下降，極易發(fā)生腸道細菌移位或腸源性感染，早期適當應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可有效防止上述情況發(fā)生[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，減輕胃腸黏膜缺血，保護消化道黏膜完整性，有利于胃腸道功能恢復，促進蛋白質(zhì)合成和吸收，減少腸源性感染發(fā)生[7-8]。近年來臨床腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類、配方日益多樣化，可根據(jù)不同患者和病情選擇適宜的制劑，臨床應(yīng)用簡單易行、安全經(jīng)濟，能有效減低醫(yī)療費用[9]。

本研究觀察了Ⅳ期肺腺癌GP方案化療患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床效果，結(jié)果顯示研究組的近期療效、消化道不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比無明顯差異，但電解質(zhì)紊亂發(fā)生率少于對照組，住院時間短于對照組，化療依從率高于對照組；治療后的血紅蛋白、血清清蛋白水平也較對照組明顯升高，說明腸內(nèi)營養(yǎng)可改善肺腺癌化療患者的營養(yǎng)狀況，提高化療依從性和耐受能力，縮短住院時間，具有重要的臨床意義和應(yīng)用價值。但本研究存在以下不足：(1)樣本量少；(2)僅觀察了Ⅳ期肺腺癌GP方案化療患者；(3)統(tǒng)計學處理的結(jié)果P值接近0.05，因此，仍需進行大樣本、隨機對照臨床研究，觀察其他類型肺癌及不同化療方案的治療效果，進一步獲取晚期NSCLC腸內(nèi)支持的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) Non-Small Cell Lung Cancer (Version 2.2012)[EB/OL]：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

2 王吉耀.內(nèi)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:117-129.

3 Levine ZH,Pintar AL,Hagedorn JG,et al.Uncertainties in RECIST as a measure of volume for lung nodules and liver tumors[J].Med Phys,2012,39(5):2628-2637.

4 楊世杰.藥理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:479.

5 劉東軍,盧秋平.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在肺癌化療患者中的臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床,2010,10(8):954-955.

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