傅培榮，孫運波，王惠芬

腸外營養(yǎng)支持治療在危重患者尤其是消化道手術(shù)患者中應(yīng)用廣泛，適當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)可明顯提高患者免疫力，改善患者預(yù)后。近年來，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的廣泛應(yīng)用為長期靜脈高營養(yǎng)治療提供了便利，有效避免了營養(yǎng)液外滲引起的外周靜脈損傷，減輕了患者痛苦，降低了護理人員工作量。但與此同時，腸外營養(yǎng)支持治療可明顯增加中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染(CLABSI)發(fā)生率，增加了患者院內(nèi)死亡率和住院費用。本研究通過前瞻性研究方法探討接受腸外營養(yǎng)支持治療患者CLABSI發(fā)生情況及其危險因素，為醫(yī)務(wù)工作者采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年8月—2012年3月入住我院ICU并經(jīng)短期CVC進行腸外營養(yǎng)支持治療患者共190例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用非皮下隧道式CVC；(2)入住ICU時間>48 h，在ICU或手術(shù)室置入CVC，在ICU拔出導(dǎo)管或轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)在其他科室拔出導(dǎo)管；(3)年齡>16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用PICC導(dǎo)管、血液透析導(dǎo)管及皮下隧道式CVC；(2)入住ICU前已出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等感染癥狀。

1.2 干預(yù)措施 患者均采用美國ARROW公司生產(chǎn)的單腔或雙腔CVC。醫(yī)生置入導(dǎo)管時戴帽子、口罩、無菌手套，鋪無菌洞巾，常規(guī)應(yīng)用聚維酮碘消毒局部皮膚，采用Seldinger技術(shù)置入，縫線固定，3M半透明敷貼覆蓋，采用50 U/ml的肝素鹽水5 ml正壓封管。非緊急搶救情況下不經(jīng)CVC輸注血液制品，輸注者需開通周圍靜脈通路。可經(jīng)CVC輸注靜脈用藥、腸外營養(yǎng)液或監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。腸外營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制完成后應(yīng)在24 h內(nèi)輸注完畢；配制時嚴格無菌操作，防止污染。輸注靜脈用藥前后均使用0.9%氯化鈉溶液20 ml脈沖式?jīng)_管，輸注完畢后給予50 U/ml的肝素鹽水5 ml正壓封管。

護理人員負責(zé)每周為患者更換兩次透明敷料，如出現(xiàn)潮濕、污染、滲血等情況應(yīng)立即進行更換；每次交接班時檢查導(dǎo)管是否通暢，導(dǎo)管周圍是否有感染跡象；每天評估導(dǎo)管留置的必要性，無繼續(xù)留置的必要時應(yīng)盡早拔除。當(dāng)患者置管部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、膿液滲出，或患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀且不能用其他原因解釋時，應(yīng)立即拔除CVC，并送檢患者外周血、導(dǎo)管血及CVC進行細菌培養(yǎng)。

1.3 CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓癥狀之一，經(jīng)外周血、導(dǎo)管血、導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，且除CVC外無其他明顯的血流感染源即可診斷為CLABSI。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者性別、年齡及ICU住院時間；(2)導(dǎo)管類型及管腔、置管部位、導(dǎo)管留置時間；(3)置管期間腸外營養(yǎng)時間、腸外營養(yǎng)液中是否添加谷氨酰胺、禁食時間；(4)入住ICU后第一個24 h內(nèi)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、拔管時最高體溫；(5)患者外周血、導(dǎo)管血及導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 CLABSI發(fā)生情況 本組190例患者累計導(dǎo)管日為1 356 d，共出現(xiàn)CLABSI患者23例，占12.1%，CLABSI累積感染率為16.96例/千導(dǎo)管日。

2.2 細菌培養(yǎng)結(jié)果 共培養(yǎng)出菌株30株，CLABSI患者中有3例為雙重感染，1例為三重感染(見表1)。進一步行藥敏實驗顯示，G+菌、G-菌均呈現(xiàn)較強程度的耐藥性。葡萄球菌菌株中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)10株、耐甲氧西林凝固酶陰性金黃色葡萄球菌(MRSA)1株。2株屎腸球菌均對氨基糖甙類抗生素耐藥(HLAR)。肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌均是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的耐藥菌。2株鮑氏不動桿菌均為多重耐藥。真菌對抗真菌藥物的敏感性較高。

表1 細菌培養(yǎng)結(jié)果

表2 CLABSI相關(guān)危險因素的單因素分析結(jié)果

注：*為χ2值；CLABSI=中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染，APACHEⅡ評分=急性生理與慢性健康評分

2.3 CLABSI相關(guān)危險因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時間、腸外營養(yǎng)時間、拔管時最高體溫、多發(fā)創(chuàng)傷、導(dǎo)管管腔、腸外營養(yǎng)液中是否添加谷氨酰胺均是發(fā)生CLABSI的影響因素(P<0.05，見表2)。多因素Logistic回歸分析顯示，多發(fā)創(chuàng)傷、腸外營養(yǎng)時間是CLABSI的獨立危險因素，而腸外營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺是保護性因素(見表3)。

表3 CLABSI相關(guān)危險因素的多因素分析結(jié)果

Table3 Results of related risk factors for CLABSI by multi-factor analysis

因素βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)多發(fā)創(chuàng)傷1.59960.495621.15680.0035.327(1.772,16.013)腸外營養(yǎng)時間1.17680.246717.35700.0373.185(1.073,9.453)添加谷氨酰胺0.56850.0959 3.6129 0.0100.024(0.085,0.716)

3 討論

重癥患者分解代謝程度增強，早期給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以減輕代謝消耗，增強機體抵抗力，提高患者存活率。胃腸道手術(shù)及急性重癥胰腺炎患者長時間不能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，機體消耗尤其嚴重，免疫力低下。美國營養(yǎng)學(xué)會指出，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法正常實施時應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持治療[2]。CVC的應(yīng)用為腸外營養(yǎng)的實施開辟了新途徑，但用于腸外營養(yǎng)的CVC容易發(fā)生感染、堵塞、血栓形成、移位等并發(fā)癥，CLABSI是最嚴重的感染并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%～26.2%[3]，因其能明顯增加患者死亡率而備受醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注。雖然目前已有大量關(guān)于CLABSI的研究，但針對腸外營養(yǎng)相關(guān)CLABSI的研究報道較少。

本研究采用前瞻性研究方法探討了接受腸外營養(yǎng)支持治療患者CLABSI的發(fā)生情況及其危險因素，研究結(jié)果顯示CLABSI的發(fā)生率為16.96例/千導(dǎo)管日，低于Beghetto等[4]報道的發(fā)生率，但明顯高于其他用途CVC感染率[1]。董葉麗等[5]研究報道，腸外營養(yǎng)時間是CLABSI的危險因素，其相對危險度是3.100，隨著腸外營養(yǎng)時間的延長，發(fā)生CLABSI危險性增加，本研究結(jié)果與其基本一致，分析其原因為：(1)腸外營養(yǎng)液含有豐富的糖類、脂質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，配制時若不慎被污染，很容易成為微生物的良好培養(yǎng)基；(2)單純腸外營養(yǎng)的情況下，腸黏膜組織因長期缺乏能源物質(zhì)而萎縮凋亡，腸道屏障功能減弱，腸道細菌移位入血。因此，要嚴格控制腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證，定期評估繼續(xù)進行腸外營養(yǎng)支持治療的必要性，盡量縮短腸外營養(yǎng)時間。

在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激條件下，危重患者常出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，機體呈現(xiàn)負氮平衡，免疫球蛋白合成減少，導(dǎo)致患者抵抗力下降。谷氨酰胺是一種條件非必須氨基酸，可促進機體淋巴細胞合成抗體，應(yīng)激條件下急劇消耗，內(nèi)源性谷氨酰胺常難以滿足機體免疫調(diào)節(jié)細胞的需求[6-7]。研究表明，谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)能有效維持患者營養(yǎng)狀態(tài)，明顯減輕患者的炎癥反應(yīng)，改善免疫功能[8]。補充外源性谷氨酰胺可明顯改善患者腸黏膜萎縮狀態(tài)，減少腸道細菌移位；改善肝癌肝切除術(shù)后患者的免疫狀況，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，靜脈營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺是CLABSI的保護性因素，與上述文獻報道一致，本研究同時發(fā)現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷是CLABSI的獨立危險因素，與Beghetto等[4]研究結(jié)果一致。分析其原因為：(1)多發(fā)創(chuàng)傷患者皮膚的完整性受損、創(chuàng)面易受污染；(2)患者術(shù)后常應(yīng)用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測及多個引流管，侵入性操作頻繁，發(fā)生血流感染的風(fēng)險相對較高。

本研究結(jié)果顯示，CLABSI的主要致病菌是G+菌，其中凝固酶陰性的葡萄球菌占37%，且絕大多數(shù)對甲氧西林耐藥，與以往研究報道一致[5，10]。不容忽視的是，多重耐藥的鮑氏不動桿菌和產(chǎn)ESBL的耐藥菌也占有相當(dāng)大的比例，而G-菌對患者病情及病死率的影響遠高于G+菌[11]，這對抗生素經(jīng)驗性治療的決策具有很大的指導(dǎo)意義。藥敏試驗結(jié)果顯示，G+菌、G-菌均呈現(xiàn)較強程度的耐藥性，可選用糖肽類抗生素、碳青霉烯類抗生素作為經(jīng)驗性治療的首選藥，而真菌對抗真菌藥物的敏感性較高。

綜上所述，腸外營養(yǎng)患者CLABSI發(fā)生率較高，且與多發(fā)創(chuàng)傷、腸外營養(yǎng)時間、腸外營養(yǎng)液中是否添加谷氨酰胺密切相關(guān)。因此，對于進行腸外營養(yǎng)支持治療的創(chuàng)傷患者應(yīng)格外注意CLABSI的發(fā)生，加強CVC無菌技術(shù)操作的規(guī)范化培訓(xùn)，選擇谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)，并在病情允許的情況下盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，以改善患者腸道功能。集束化導(dǎo)管維護方案及標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施方案的落實值得探索應(yīng)用。

1 O′Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis，2011，52(9)：e162-e193.

2 洪玉才，張茂.成人危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(8)：802-804.

3 Opilla M.Epidemiology of bloodstream infection associated with parenteral nutrition[J].Am J Infect Control，2008，36(10)：S173.

4 Beghetto MG，Victorino J，Teixeira L，et al.Parenteral nutrition as a risk factor for central venous catheter-related infection[J].J Parenter Enteral Nutr，2005，29(5)：367-373.

5 董葉麗，陳坤. 外科術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素的調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2007，42(6)：565-567.

6 呂春艷，王潔冰，韓俊嶺，等.丙氨酰-谷氨酰胺聯(lián)合柴芍承氣湯治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10)：3412.

7 段穎，劉博，王一龍，等.丙氨酰谷氨酰胺在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1632.

8 瓦常文.含谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)在ICU 重癥患者中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2012，5(7C)：81-82.

7 田銀生，李毅，周濤.強化谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)支持在肝癌肝切除術(shù)后的臨床研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7(2)：190-191.

10 陳杏春，梁亮，林偉.重癥監(jiān)護病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(2)：192-194.

11 Harbarth S，F(xiàn)erriere K，Hugonnet S，et al.Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in surgical intensive care[J].Arch Surg，2002，137(12)：1353-1359.