劉智明，曹金紅，徐 亮，蔡利萍

臨床營養(yǎng)包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)和腸外營養(yǎng)2種。EN是經(jīng)口或經(jīng)胃腸道用管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，其中管飼EN被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[1]。隨著現(xiàn)代EN的制劑、方法和材料不斷創(chuàng)新，EN以其利于維護(hù)腸黏膜完整性、并發(fā)癥少、技術(shù)要求低、價格低廉等特點而更被廣泛用，國外應(yīng)用腸外營養(yǎng)與EN的比例已由8∶2轉(zhuǎn)變?yōu)?∶8[2]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的危重患者不能進(jìn)食，存在消化道黏膜萎縮、腸蠕動功能減弱，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、抵抗力降低，因而延長了病程[3]。已有研究證實，早期給予EN可以降低患者病死率并縮短住院時間，防止腸黏膜萎縮[4]，明顯降低嚴(yán)重消化道并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量[5]。我科自2010年6月采用EN對163例ICU危重患者進(jìn)行了營養(yǎng)支持,現(xiàn)對不同疾病危重患者的EN耐受性情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2012年5月入住本院ICU的采用EN的危重患者163例為研究對象，其中男104例，女59例；平均年齡(56.3±13.1)歲；住院時間5～293 d。原發(fā)疾?。杭毙阅X血管疾病34例、消化系統(tǒng)疾病34例、呼吸系統(tǒng)疾病30例、晚期腫瘤26例、重癥顱腦損傷18例、其他21例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18周歲；(2)使用鼻胃管； (3)既往有胃腸動力不足病史；(4)開始EN前無肺部感染。

1.3 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為整蛋白纖維型組(72例)和短肽型組(91例)，分別采用整蛋白纖維型EN混懸液和短肽型EN混懸液治療，兩組患者的性別、年齡、住院時間、原發(fā)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.4 營養(yǎng)制劑和營養(yǎng)方法 整蛋白纖維型EN混懸液(能全力)由荷蘭紐迪希亞(無錫)有限公司出廠，批號：H20030011，500 ml/瓶，復(fù)方制劑，組分為：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物藥、膳食纖維(大豆多糖等)、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。短肽型EN混懸液(維沃)由美國諾華制藥有限公司出廠，批號：H20040420，80.4 g/袋，組分為：短肽纖維、必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等。經(jīng)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/空腸造口途徑，使用動力泵控制速度，從小劑量開始，根據(jù)患者腸道耐受情況調(diào)整輸注速度和數(shù)量，連續(xù)滴注，第1天初始速度為25～30 ml/h，500 ml/d；3 d后如果耐受，調(diào)整到80～100 ml/h，500～1 000 ml/d。

1.5 EN耐受性判定標(biāo)準(zhǔn) (1)不耐受：患者不能接受慢速、低濃度、少量的EN劑，表現(xiàn)為EN后發(fā)生腹脹、腹痛、嚴(yán)重腹瀉等；(2)部分耐受：能接受慢速、低濃度、少量的EN劑，無腹脹、腹痛、嚴(yán)重腹瀉等；(3)耐受良好：每24 h能通過EN提供1 500 kcal以上的熱量，而患者無腹脹、腹痛、嚴(yán)重腹瀉等。

1.6 EN耐受性評分 (1)≤4分，繼續(xù)治療，可增加量；(2)5～7分，繼續(xù)治療，維持原速度；(3)8～12分，繼續(xù)治療，減慢速度，2 h后復(fù)評 ；(4)≥13分，停止治療，癥狀改善后復(fù)評；(5)任意2項相加≥9分，立即停止治療。EN耐受性評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

2 結(jié)果

2.1 EN治療后耐受性比較 整蛋白纖維型組和短肽型組消化系統(tǒng)疾病和晚期腫瘤患者EN治療后耐受性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組急性腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、重癥顱腦損傷和其他疾病患者EN治療后耐受性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

表2 EN耐受性評分表

注：-無此項

表3 兩組不同疾病患者EN治療后耐受性比較〔n(%)〕

2.2 EN治療后耐受性評分比較 整蛋白纖維型組和短肽型組消化系統(tǒng)疾病和晚期腫瘤患者EN治療后耐受性評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組急性腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、重癥顱腦損傷和其他疾病患者EN治療后耐受性評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

Table4 Comparison of tolerance scores of different diseases after EN treatment

組別例數(shù)急性腦血管病消化系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病晚期腫瘤重癥顱腦損傷其他整蛋白纖維型組722.3±0.110.6±2.74.9±1.69.7±2.32.1±0.35.2±0.6短肽型組912.0±0.4 6.1±1.4 4.1±0.86.7±1.91.9±0.54.6±1.1t值0.7124.0912.8133.9860.3452.030P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

3 討論

ICU危重患者多存在呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定和胃腸道功能紊亂，早期實施EN存在不同程度的困難，有報道顯示43%～63%的患者不能耐受EN[6]。另外，不同疾病患者對不同營養(yǎng)制劑的耐受性亦不同[7]。本研究對不同疾病患者采用整蛋白纖維型EN混懸液和短肽型EN混懸液2種營養(yǎng)劑治療后發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)疾病和晚期腫瘤患者對短肽型EN混懸液的耐受性好于整蛋白纖維型EN混懸液，與余雪濤等[7]的研究相似；急性腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、重癥顱腦損傷和其他疾病患者經(jīng)2種營養(yǎng)劑治療后耐受性無明顯差異。這主要是因為急性腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、重癥顱腦損傷和其他疾病患者的胃腸道功能尚好，故對含纖維素的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方和短肽型的配方吸收能力和耐受性差別不大；而消化系統(tǒng)疾病和晚期腫瘤因胃腸道功能減弱，腸黏膜細(xì)胞代謝減退，吸收功能下降，故對短肽型配方耐受性相對較好。

EN治療后部分耐受或不耐受患者可引起惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道并發(fā)癥或血流動力學(xué)變化[2]。整蛋白纖維型組和短肽型組消化系統(tǒng)疾病和晚期腫瘤患者EN治療后耐受性評分差異明顯；兩組急性腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、重癥顱腦損傷和其他疾病患者EN治療后耐受性評分比較無明顯差異。這可能是因為消化系統(tǒng)疾病易造成腸內(nèi)黏膜萎縮和吸收功能障礙，對營養(yǎng)液輸入的速度以及營養(yǎng)液的量、濃度、溫度等刺激更敏感[8]；而晚期腫瘤患者由于體質(zhì)減弱，耐受性降低，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而出現(xiàn)更多的部分耐受或不耐受現(xiàn)象。所以，雖然EN是危重患者綜合治療中不可缺少的一部分,直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后，但也容易出現(xiàn)部分耐受和不耐受現(xiàn)象，使?fàn)I養(yǎng)支持的好處很有可能因為其他治療處置不當(dāng)而被掩蓋。

本研究重點分析了不同疾病危重患者EN的耐受性情況，為減少耐受不良發(fā)生率提供了依據(jù)，具有一定的臨床價值。在實施EN支持時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對不同疾病患者的胃腸功能進(jìn)行動態(tài)評估，制定個性化、合理化的營養(yǎng)方案，從而減少耐受不良發(fā)生率。但是，由于研究對象是ICU危重患者，除了對不同EN劑存在耐受性差異外，可能還受患者自身的生理因素和心理因素的影響，這部分混雜因素很難排除；另外，耐受性評分受患者主觀感受和評分者主觀判斷的雙重影響，其準(zhǔn)確性有待提高。因此，在今后的研究中，應(yīng)盡可能排除混雜因素，應(yīng)用一些客觀指標(biāo)對EN的耐受性情況進(jìn)行量化分析。

1 王薇，馮立群，畢齊.腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液對重癥腦血管病合并2型糖尿病患者血清蛋白和血脂的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6)：1896.

2 許旸暉.腸內(nèi)營養(yǎng)在危重病中應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展[J].臨床合理用藥,2012，5(1):176-177.

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5 王蕊,闞春梅,趙艷芳.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)3種鼻飼方式的比較[J].護(hù)理研究,2007,21(1):57-58.

6 趙宏軍，張曉蘋，王黎萍，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑對腦卒中應(yīng)激性潰瘍的防治作用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(11)：3585.

7 余雪濤,劉美描，熊敏.危重病人對不同營養(yǎng)制劑的耐受性研究[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):174-176.

8 姚靜忠.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(4)：437.