魏慶民，周 彬，王曉綱，樊延明，王愛平，劉翠華

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的心血管急危重癥，常具有無先兆、發(fā)病急驟、危險大的特點，是心血管疾病中引起死亡的主要原因之一[1]。早期快速地對STEMI患者進行危險分層，識別高?；颊卟⒉扇『侠淼闹委煷胧Ω纳苹颊哳A后、提高生存率有重要意義。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分系統(tǒng)目前被用于急性冠狀綜合征(ACS)患者的危險分層，能有效預測STEMI患者預后，有助于選擇正確的治療策略[2]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是近幾年國內(nèi)外研究較多的一種心臟標志物，目前多用于心肌損傷的早期診斷。本研究通過分析H-FABP峰值水平與GRACE風險評分的相關(guān)性，探討H-FABP能否為STEMI患者的早期危險分層提供輔助證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年4月—2011年12月我院心內(nèi)科收治的STEMI患者60例。入選標準：急性心肌梗死發(fā)病后2 h內(nèi)入院(急性心肌梗死的診斷標準采用2007年ESC/ACC/AHA/WHF發(fā)布的全球心肌梗死的統(tǒng)一定義[3])。排除既往有心肌梗死、心源性休克、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史、慢性心力衰竭、夾層動脈瘤、嚴重肝腎功能不全、慢性肺部疾病、骨骼肌疾病、腦梗死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、發(fā)病前有大量運動史、未行PCI、發(fā)病超過2 h者。

1.2 方法 于患者發(fā)病后2、4、6、8、10、12 h采血，所采血樣于離心機下1 000 r/min離心，離心后取上層血漿，使用瑞萊SSJ-2型多功能免疫檢測儀及其配套試劑，采用雙向側(cè)流免疫法進行H-FABP定量檢測。觀察每例患者H-FABP最大值定為峰值。同時將患者的年齡、入院時心率、收縮壓、血肌酐水平、心功能Killip分級、是否存在心搏驟停、心電圖ST段變化、心肌標志物的升高水平等資料輸入GRACE危險評分計算器，計算結(jié)果并分析其與H-FABP峰值水平的相關(guān)性。GRACE危險評分標準見表1。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 60例STEMI患者中男51例(85.0%)，女9例(15%)；年齡32～76歲，平均(62.4±11.3)歲。有吸煙史者26例(43.3%)，有高血壓病史者36例(60.0%)，高血脂22例(36.7%)，糖尿病12例(20.0%)。入院時平均心率(78±18)次/min，收縮壓(125±18)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血肌酐平均為(9.9±5.0)g/L。

2.2 H-FABP的峰值及達峰時間 H-FABP的達峰時間為4～8 h，平均峰值為(59.4±23.1)μg/L。

2.3 H-FABP峰值水平與GRACE危險評分的相關(guān)性 60例患者的GRACE危險評分平均為(134±55)分。Pearson直線相關(guān)分析顯示，急性心肌梗死患者H-FABP峰值水平與GRACE評分呈正相關(guān)(r=0.701，P<0.05，見圖1)。

3 討論

急性心肌梗死是在原有冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生的血供急劇減少或中斷，導致心肌急性缺血壞死[4]。如何從急性心肌梗死患者中快速識別高危患者，采取合理有效的治療方案，對于改善患者預后非常重要。近年來臨床采用GRACE危險評分系統(tǒng)、心肌梗死溶栓療法(TIMI)危險評分系統(tǒng)、CADILLAC危險評分等評估STEMI患者的預后。本研究采用GRACE危險評分是因為其應用范圍最廣，對于預測患者住院期間及出院后6個月、1年的心血管事件風險方面優(yōu)于其他評分系統(tǒng)[5]。Elbarouni等[6]在一個大樣本研究中觀察GRACE評分對各種類型ACS患者死亡的預測價值，發(fā)現(xiàn)GRACE危險評分可以準確區(qū)分ACS的高危和低?；颊?。de Araujo Goncalves等[7]研究發(fā)現(xiàn)，GRACE危險評分和PURSUIT危險評分較TIMI評分更準確。GRACE危險評分將患者分為低危、中危、高危組，評分越高，患者危險程度越高，發(fā)生主要不良心血管事件的幾率越大[8]，越有必要盡快行血運重建術(shù)，以減少主要不良心血管事件的發(fā)生，改善患者預后。GRACE危險評分不同于其他危險評分系統(tǒng)，其研究的人群是源于多國的注冊研究，排除標準很少，在臨床的應用范圍更廣，而且其參數(shù)比較容易從一些常規(guī)的檢查中獲得，應用網(wǎng)上計算器可以很容易得出結(jié)論。

H-FABP是近年發(fā)現(xiàn)的新型心肌標志物，是心肌細胞質(zhì)中含量最豐富的蛋白質(zhì)之一，約占心肌全部可溶性蛋白的4%～8%，心肌細胞質(zhì)與血液中的比值為200 000∶1[9]。H-FABP主要參與心肌細胞內(nèi)脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運。急性心肌梗死發(fā)生后，H-FABP從損傷的心肌細胞釋放到組織間隙，隨后迅速進入到外周血液循環(huán)中，這個過程約2 h，當心肌壞死發(fā)生后4～8 h H-FABP的釋放水平達高峰，24 h時H-FABP恢復到基線水平[10]。本組患者的H-FABP達峰時間為4～8 h，與文獻報道相同。

表1 GRACE危險評分標準(分)

注：將GRACE危險評分相加得出總分，<85分為低危，85～133分為中危，>133分為高危

圖1 STEMI患者H-FABP峰值水平與GRACE危險評分相關(guān)性的散點圖

Figure1 Correlation scatterplot between H-FABP peak level and GRACE risk score in patients with STEMI

根據(jù)H-FABP的心臟特異性高、心肌損傷后早期釋放入血的特點，目前大部分研究多集中于其對心肌損傷的早期診斷價值。近幾年，國外一些研究發(fā)現(xiàn)H-FABP可預測ACS患者的預后。Kilcullen等[11]和O′ Donoghue等[12]研究發(fā)現(xiàn)，H-FABP可獨立于臨床危險因素、肌鈣蛋白變化及其他生物標志物來判斷預后，特別是對肌鈣蛋白未升高的患者H-FABP可獨立預測其長期不良事件。McCann等[13]跟蹤隨訪了291例急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后1年有9.8%的患者死亡或再發(fā)心肌梗死，結(jié)合臨床危險因素和其他心臟標志物進行回歸分析發(fā)現(xiàn)，升高的H-FABP和升高的肌鈣蛋白T、NT-proBNP峰值一樣，是預測不良事件的獨立預測因子。本研究以急性心肌梗死患者為對象，排除了可影響H-FABP水平的多種因素，多次抽血以檢測H-FABP的峰值，發(fā)現(xiàn)H-FABP的峰值水平與患者入院時GRACE危險評分呈正相關(guān)，體現(xiàn)了H-FABP水平與GRACE評分的一致性，這提示在STEMI患者發(fā)病早期，H-FABP可作為補充信息以輔助臨床醫(yī)師判斷患者預后。

本研究樣本量較少，有待于擴大樣本量來證實以上觀點。目前H-FABP的檢測還沒有在臨床普及，大規(guī)模正常人群的參考值尚未制定[14]，檢測方法及檢測試劑的不同會造成檢測結(jié)果存在很大差異；目前臨床上有一些可以快速檢測的儀器出現(xiàn)，但是化驗成本較高，不適宜基層醫(yī)院推廣，這些問題尚待時日解決。

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