李保啟，許紅強(qiáng)，王金萍，陳曉藝，伍宏兵

近年來，人們生活水平顯著提高，飲食結(jié)構(gòu)明顯變化，但相關(guān)預(yù)防保健措施相對(duì)滯后，脂肪肝患病率逐年升高，已成為僅次于病毒性肝炎的第2大肝病[1]。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者肝臟主要血管，即門靜脈、肝動(dòng)脈、肝中靜脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，旨在探討彩色多普勒超聲檢測(cè)NAFLD患者血流動(dòng)力學(xué)變化的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月—2012年2月收治的住院NAFLD患者共90例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的非酒精性脂肪肝病診療指南[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除心臟疾病、其他急慢性肝病、急慢性腎病、惡性腫瘤者及孕婦、酗酒者、有腹部手術(shù)病史者。根據(jù)肝臟脂肪浸潤(rùn)程度將患者分為輕度組、中度組和重度組，每組30例。輕度組中男15例，女15例；年齡20～53歲，平均(41.7±3.2)歲；中度組中男15例，女15例；年齡21～51歲，平均(41.1±2.7)歲；重度組中男16例，女14例；年齡22～50歲，平均(42.1±2.3)歲。選擇同期我院門診體檢健康者30例為對(duì)照組，其中男15例，女15例；年齡19～56歲，平均(41.5±2.9)歲。

1.2 檢查方法 采用GE-VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.5～5.0 MHz)或西門子ACUSON-S2000高檔超聲儀(探頭頻率2.0～4.6 MHz)進(jìn)行檢查，受檢者至少空腹8 h，取左側(cè)臥位60°，平靜呼吸末持續(xù)屏氣5 s，調(diào)節(jié)取樣角度以清晰顯示多普勒頻譜。肝臟脂肪浸潤(rùn)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)輕度：光點(diǎn)細(xì)密，近場(chǎng)回聲輕度增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲輕度衰減1/3，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見；(2)中度：肝光點(diǎn)細(xì)密，近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減1/2，管狀結(jié)構(gòu)模糊；重度：肝光點(diǎn)細(xì)密，近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲顯著衰減3/4，管狀結(jié)構(gòu)不能辨認(rèn)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 多普勒頻譜特征 根據(jù)肝中靜脈脈沖多普勒頻譜特征，將其波形分為3型：(1)正常型(T型)：三相波型，2個(gè)負(fù)向波和1個(gè)正向波(見圖1)；(2)衰減型(B型)：兩個(gè)負(fù)向波，波幅相對(duì)減低，無短暫反向血流(見圖2)；(3)平坦型(M型)：持續(xù)平坦波形，類似門靜脈頻譜[4-5](見圖3)。肝中靜脈頻譜取樣位置位于下腔靜脈3～4 cm處并避開其分支，避免下腔靜脈的影響，取樣容積放置于管腔中央并避免接觸管壁。

圖1 彩色多普勒超聲示肝中靜脈正常型波形

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué) (1)門靜脈最大血流速度(PPVV)和平均速度(MPVV)，取樣位置接近門靜脈右支分支之前，取樣角度為45°；(2)肝動(dòng)脈阻力指數(shù)(HARI)，取樣位置位于第一肝門區(qū)，肝動(dòng)脈走行于門靜脈前方，取樣角度均<60°。取樣位置均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 多普勒頻譜特征 各組肝中靜脈脈沖波形構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.342,P<0.01，見表1)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 各組PPVV、MPVV、HARI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。其中PPVV組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q對(duì)照組vs.輕度組=5.165，q對(duì)照組vs.中度組=9.861，q對(duì)照組vs.重度組=14.087，q輕度組vs.中度組=4.696，q輕度組vs.重度組=8.922，q中度組vs.重度組=4.226，P<0.01)；MPVV組間兩兩比較，除輕度組與中度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(q=1.066，P>0.05)，余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q對(duì)照組vs.輕度組=10.123，q對(duì)照組vs.中度組=11.188，q對(duì)照組vs.重度組=17.848，q輕度組vs.重度組=7.725，q中度組vs.重度組=6.660，P<0.01)；HARI組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q對(duì)照組vs.輕度組=3.098，q對(duì)照組vs.中度組=3.295，q對(duì)照組vs.重度組=12.394，q輕度組vs.中度組=6.197，q輕度組vs.重度組=9.295，q中度組vs.重度組=3.098，P<0.01)。

表1 各組肝中靜脈脈沖波形構(gòu)成比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of spectrum waveforms of the middle hepatic vein in each group

組別例數(shù)正常型衰減型平坦型對(duì)照組3027(90)3(10)0 輕度組3023(77)5(17)2(6)中度組3017(57)9(30)4(13)重度組309(30)12(40)9(30)

表2 各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：PPVV=門靜脈最大血流速度，MPVV=門靜脈平均速度，HARI=肝動(dòng)脈阻力指數(shù)

3 討論

NAFLD是一種慢性肝病，可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化，體質(zhì)量增加、糖代謝紊亂、高血壓及代謝綜合征均是其危險(xiǎn)因素[6]。肝穿刺活檢病理學(xué)檢查是診斷NAFLD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為創(chuàng)傷性檢查而很難成為篩查NAFLD的有效方法。Magalotti等[7]通過對(duì)比NAFLD患者肝穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果與超聲聲像圖發(fā)現(xiàn)，超聲聲像圖改變與NAFLD患者肝臟組織學(xué)改變明顯相關(guān)。研究表明，腹部超聲檢查診斷NAFLD的準(zhǔn)確性較高，敏感度為89.7%，特異度為97.0%[8]。本研究由于條件限制選用了兩種不同型號(hào)的超聲診斷儀，但兩者設(shè)置了相同的工作條件，如速度刻尺、取樣容積等，并由同一位檢查者操作，結(jié)果一致性較好。

肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供的特點(diǎn)，其中門靜脈占肝總供血量的80%、肝動(dòng)脈占20%，門靜脈的血流量決定了肝臟的血流灌注情況。肝實(shí)質(zhì)纖維化及脂肪變性導(dǎo)致肝臟回聲增粗增強(qiáng)，炎性病變導(dǎo)致肝臟回聲減低，同時(shí)肝實(shí)質(zhì)纖維化導(dǎo)致肝竇損傷，肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹、變性，肝竇及肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)受壓，增加了門靜脈血流阻力，導(dǎo)致門靜脈血流速度降低。而肝動(dòng)脈因肝竇壓力增高，導(dǎo)致收縮期最大血流速度減低，機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制使舒張末期血流速度增高，從而導(dǎo)致HARI減低。本研究結(jié)果顯示，各組PPVV、MPVV、HARI比較，均有顯著性差異；各項(xiàng)兩兩比較中，除輕度組與中度組間MPVV差異無顯著性外，余均有顯著性差異，表明肝臟脂肪變性程度越重，PPVV、HARI下降越明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。

研究表明，在肝纖維化及脂肪變性過程中，肝實(shí)質(zhì)順應(yīng)性減低，肝靜脈頻譜形態(tài)呈現(xiàn)的波峰減少與肝纖維化的進(jìn)程相一致。因此，肝纖維化及脂肪變性程度越重，肝靜脈多普勒頻譜表現(xiàn)的波峰越少，最后表現(xiàn)為平坦型波形。本研究結(jié)果顯示，各組肝中靜脈脈沖波形構(gòu)成比較，有顯著性差異，表明NAFLD患者多普勒頻譜特征可反映肝臟脂肪變性的進(jìn)程，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。

需要注意的是，重度NAFLD患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)肝臟后方回聲明顯衰減，肝中靜脈顯示不清，采集頻譜時(shí)有一定困難，需多次測(cè)量以接近真實(shí)值；進(jìn)行超聲檢查時(shí)盡量要求受檢者平靜呼吸，反復(fù)觀測(cè)平靜呼吸末聲像圖后再取值，盡量減少呼吸及腹壓的影響。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)NAFLD患者血流動(dòng)力學(xué)變化，可反映肝臟脂肪變性程度及其進(jìn)程，經(jīng)濟(jì)安全，操作簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用價(jià)值較好。

1 張華捷，莊輝，劉學(xué)恩.脂肪肝的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華流行病學(xué)雜志，2005，25(7)：630-631.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(3)：164-166.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病分會(huì)脂肪肝和乙醇性肝病學(xué)組.非乙醇性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志，2003，11(2)：7.

4 Uzun H，Yazici B，Erdogmus B，et al.Doppler wave form of the hepatic veins in children with diffuse fatty infiltration of the liver[J].Eur J Radiol，2009，71(3)：552-556.

5 金修才，姜紅，陳小松，等.慢性肝臟疾病肝右靜脈多普勒頻譜改變[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24(8)：922.

6 黃曼玲，張姮，徐丹，等.非酒精性脂肪肝病患者血清脂聯(lián)素水平及其在肝臟組織中的表達(dá)情況的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012,15(1)：273.

7 Magalotti D，Marchesin G，Ramilli S，et al.Splanchnic haemodynamics in non-alcoholic fatty liver disease effect of a dietary/pharmacological treatment.A pilot study[J].Liver Dis，2004，36(6)：406-411.

8 Palmentieri B，de Sio I，La Mura V，et al.The role of bright liver echo pattern on ultrasound B-mode examination in the diagnosis of liver steatosis[J].Liver Dis，2006，38(7)：485-489.

9 Erdogmus B，Tamer A，Buyukkaya R，et al.Portal vein hemodynamics in patients with non-alcoholic fatty liver disease[J].Tohoku J Exp Med，2008，215(1)：89-93.

10 翟棟材，汪偉，李俊來，等.不同程度彌漫性脂肪肝患者肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(11)：893-894.

11 金玲，丁虹，富丹萍.海勤人員非酒精性脂肪肝門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變的觀察[J].人民軍醫(yī)，2011，54(4)：273-274.

12 管湘平，高燕華.不同程度脂肪肝的肝靜脈血流頻譜變化[J].中國(guó)臨床保健雜志，2009，12(3)：228-229.