蔡瑩瑩，林衛(wèi)萍，陳柏蓮，徐建陽

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometriosis，OEM)，又名卵巢巧克力囊腫，是較為常見的卵巢囊腫，患者常有進行性加重的痛經(jīng)、性交痛、不孕以及月經(jīng)失調(diào)，是婦科多發(fā)病、疑難病。研究發(fā)現(xiàn)，OEM藥物治療和保守手術治療后很可能在1 年內(nèi)復發(fā)，5 年內(nèi)復發(fā)率高達40%以上[1-2]。近年來，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療OEM受到廣泛的關注，但其在預防OEM復發(fā)的療效存在爭議，因此，OEM術后復發(fā)仍然是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難題[3]。有報道扶正消異方治療OEM取得了良好的療效[4]，本研究將60例行OEM剔除術中患者隨機分為GnRH-a對照組、GnRH-a聯(lián)合扶正消異方治療組，每組30人，連續(xù)治療6個月，3年間定期隨訪，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院婦科2003年1月—2008年1月收治的OEM患者60例，方便抽樣分為對照組和治療組各30例。對照組：年齡25～41歲，平均年齡為(30.5±5.3)歲，單側(cè)囊腫22例，雙側(cè)囊腫8例，23例有不同程度的痛經(jīng)，17例合并不孕癥；術后按美國生育協(xié)會修正標準分期法(R-AFS)分期[5]:Ⅰ期16例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。治療組：年齡24～42歲，平均年齡為(31.2±5.2)歲，單側(cè)囊腫21例，雙側(cè)囊腫9例，24例有不同程度的痛經(jīng)，18例合并不孕癥；術后R-AFS分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。2組患者在發(fā)病年齡、病情、并發(fā)癥、R-AFS分期方面具有可比性。2組患者均月經(jīng)規(guī)律，無內(nèi)科并發(fā)癥，術前半年內(nèi)未用過激素治療。

1.2納入標準(1)經(jīng)病理檢查證實為OEM患者，子宮內(nèi)膜異位癥及復發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥診斷標準按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《婦產(chǎn)科疾病診斷標準》[7]相關規(guī)定；(2) B超檢查囊腫直徑≥3 cm的OEM患者，并準備接受手術治療者。

1.3治療方法

1.3.1手術方法2組OEM患者統(tǒng)一安排在月經(jīng)干凈后3 d入院，陰道準備安排在術前第3 d，經(jīng)過實驗室檢查及麻醉會診，顯示患者無手術禁忌證。采用囊腫剝除術畢，反復用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，留置部分醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉為抗粘連劑于盆腔，術后常規(guī)應用抗生素3～5 d。

1.3.2對照組GnRH-a治療。于術后月經(jīng)來潮5 d內(nèi)經(jīng)腹部皮下注射GnRH-a(諾雷德，阿斯利康制藥公司，國藥準字：H20040447，每支含戈舍瑞林 3.6 mg)1支，每4周1次，連用6次。

1.3.3治療組扶正消異方加減聯(lián)合GnRH-a治療。于GnRH-a注射后1個月加用扶正消異方。扶正消異方處方組成：焦山楂、半枝蓮分別30 g，生黃芪、米仁、貓爪草、皂角刺分別15 g，鹿角片先煎、杜仲、赤白芍、大小薊、浙貝分別10 g，炙甘草5 g，血竭3 g(吞服)。血虛明顯者加阿膠5 g、當歸5 g；氣虛明顯者加黨參10 g、益母草5 g；陰虛明顯者加地骨皮10 g、石斛10 g；痰瘀互阻明顯者加石見穿和煅花蕊石先煎各15 g 、半夏10 g；熱郁明顯者酌加紅藤和敗醬草各25 g、貓人參15 g；腎虛甚者可酌加川斷和紫石英先煎各15 g、何首烏10 g；氣滯明顯者酌加川楝子和酒姜黃各10 g、郁金5 g等；寒凝明顯者酌加細辛和肉桂后下各5 g 、葫蘆巴15 g。經(jīng)期前后酌加香附、烏藥、失笑散包煎10 g等。藥材由我院中藥房提供。上方每日1次量，以10倍量水煎煮1.5 h，共2次，取汁200 ml，早晚分服。連續(xù)使用上述藥方3個月經(jīng)周期。療程均為6個月，療程結束后判定療效，并隨訪1～3年。

1.4療效觀察方法

1.4.1臨床療效判定子宮內(nèi)膜異位癥的療效標準:(1)緩解:指無癥狀，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫物；(2)改善:指仍有癥狀，但程度減輕，體檢無陽性體征，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫物；(3)無效:未見明顯盆腔腫塊，但癥狀無改善。

1.4.2復發(fā)判定術后3年間回訪，B超檢查再次發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)腫物或再出現(xiàn)周期性、漸進性腹痛。囊腫復發(fā)診斷標準:術后兩次或兩次以上月經(jīng)來潮后B超結果提示卵巢囊腫，邊界欠清，內(nèi)有散在光點。

1.5統(tǒng)計學方法用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，等級資料采用Ridit分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組近期療效比較兩組臨床療效間差異有統(tǒng)計學意義(u=2.82，P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者復發(fā)情況比較對所有治療患者隨訪3年，對隨訪結果總結，3年后對照組有12例復發(fā)，治療組1例復發(fā)，兩組總復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.88，P<0.05)。見表2。

表1兩組臨床療效比較

Table1Comparison of clinical efficacy between control group and treatment group

組別例數(shù)有效緩解無效對照組3011127治療組3021 8 1

表2兩組患者復發(fā)情況比較〔n(%)〕

Table2Comparison of relapse rate between control group and treatment group

組別例數(shù)6個月1年2年3年治療組301(3.3)1(3.3) 1(3.3) 1(3.3) 對照組306(20.0)7(23.3)11(36.7)12(40.0)

3　討論

OEM復發(fā)是子宮內(nèi)膜異位癥治療中的疑難癥，主要表現(xiàn)為：經(jīng)過手術和規(guī)范的藥物治療，子宮內(nèi)膜病灶縮小或者消失，異位癥狀明顯緩解后，回訪后發(fā)現(xiàn)臨床癥狀恢復至治療前水平，甚至加重，最嚴重的是再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。目前的治療手段主要包括藥物治療和手術治療；也可以先手術，在此基礎上再選擇藥物，兩種方法互為基礎。近年來，用于治療子宮內(nèi)膜異位癥常用的藥物有孕三烯酮、達那唑、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕藥等，但副作用較大，易出現(xiàn)不良反應，導致停藥。GnRH-a作用機制主要是通過抑制垂體分泌促性腺激素，間接導致卵巢甾體激素分泌減少，造成可逆性藥物卵巢切除狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮，用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，還可以延緩子宮內(nèi)膜異位癥的復發(fā)。也有研究表明持續(xù)應用GnRH-a可有效地治療子宮內(nèi)膜異位癥，但其造成藥物性卵巢切除狀態(tài)可導致骨密度丟失[8]。因此，單獨使用GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效有分歧。

目前多數(shù)認為OEM與血瘀有關，本癥在中醫(yī)屬于“不孕”、“痛經(jīng)”、“瘕”的范疇。中醫(yī)藥活血化瘀治療子宮內(nèi)膜異位癥，多采用補腎活血、清熱活血、活血散結等方法，近10 年來已形成較統(tǒng)一的認識[9]。子宮內(nèi)膜異位癥主要病理因素為瘀血，異位內(nèi)膜周期性出血造成離經(jīng)之血積聚于少腹、沖脈、任脈和胞脈，致氣血瘀滯。扶正消異方中大小薊、血竭、皂角刺、赤芍、焦山楂活血化瘀，黃芪、鹿角片、杜仲補腎益氣，半枝蓮、貓爪草、米仁、浙貝散結消；白芍、炙甘草調(diào)和諸藥。各藥共組方，發(fā)揮疏滯活血，化癖消痛之功效。本研究結果表明，在癥狀治療方面，治療組主癥OEM的改善優(yōu)于對照組；在預防復發(fā)方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，這表明扶正消異方聯(lián)合GnRH-a治療對于預防OEM患者術后的復發(fā)有較好的療效。通過GnRH-a對照組、GnRH-a聯(lián)合扶正消異方治療組的對比研究，說明中西醫(yī)聯(lián)合能有效抑制OEM術后復發(fā)，3年內(nèi)效果明顯，值得臨床上推廣應用。

1楊紅，齊聰，周華.益氣活血方治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術后復發(fā)118 例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(8):39-41.

2王運端.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕治療分析[J].河北醫(yī)藥，2010，32(13)：1735.

3王愛平.腹腔鏡術后輔助GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效觀察[J].中國婦幼保健，2011，26(4):620-621.

4林雯雯.扶正消異方治療子宮內(nèi)膜異位不孕癥24例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(8):969-970.

5石一復，呂時銘，鄭偉，等.子宮內(nèi)膜異位癥[M].上海:上海科學技術出版社，2002:95.

6鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:150.

7貝政平，來佩俐，張斌，等.婦產(chǎn)科疾病診斷標準[M].北京:科學出版社，2007:297.

8沈芳華，劉惜時，郭孫偉，等.子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)機制及相關因素的研究進展[J].國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊，2007，34(5):354-359.

9何永珍，坑艷，許旭.促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合反向添加療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(6)：1914.