張其兵

近年來(lái)，由于大量廣譜抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用、頻繁的侵入性醫(yī)療操作，耐藥細(xì)菌不斷增多，并且在患者及醫(yī)務(wù)人員間的傳播，使醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯增高。而且隨著細(xì)菌耐藥的變遷，經(jīng)驗(yàn)用藥不再適應(yīng)疾病的發(fā)展，臨床醫(yī)生要不斷結(jié)合細(xì)菌譜和耐藥菌的變化，結(jié)合患者的具體情況，選擇合適的抗菌藥物，以達(dá)到經(jīng)濟(jì)、高效的治療效果。胃癌臨床常見，術(shù)后化療可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，尤其是對(duì)中晚期胃癌患者[1]。但是胃癌患者的抵抗力常常低下，加上化療對(duì)患者免疫力等方面的影響，使院內(nèi)感染的發(fā)生率增高。本研究觀察509例胃癌術(shù)后化療患者院內(nèi)感染的發(fā)生特點(diǎn)，分析其病原菌分布及藥敏情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月—2012年2月我院509例胃癌術(shù)后行化療的患者，均符合WHO中的胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并均應(yīng)用規(guī)范的化療。其中男301例，女208例，年齡37～79歲，平均56.2歲。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于院內(nèi)感染的患者留取分泌物送培養(yǎng)，全部病例均由經(jīng)培訓(xùn)后的專業(yè)人員統(tǒng)一取痰，戴一次性無(wú)菌手套，用一次性無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管吸取下呼吸道分泌物送培養(yǎng)。

1.3白介素6(IL-6)和白介素12(IL-12)的檢測(cè)方法患者均抽取外周血并采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行IL-6和IL-12的檢測(cè)。操作嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1院內(nèi)感染的發(fā)生率共108例患者發(fā)生院內(nèi)感染，院內(nèi)感染發(fā)生率為21.2%。其中肺部感染患者89例，消化系感染15例，泌尿系感染2例，切口感染2例。

2.2病原菌構(gòu)成共培養(yǎng)出病原菌149株，其中革蘭陽(yáng)性菌59株(占39.6%)，革蘭陰性菌90株(占60.4%)。革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌35株、溶血葡萄球菌21株、鏈球菌3株；革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌49株、肺炎克雷伯菌37株、大腸埃希菌2株、不動(dòng)桿菌2株。

2.3主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為2.9%和0。見表1。

表1　主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率〔n(%)〕

2.4主要革蘭陰性菌的耐藥率銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為4.1%和2.7%。見表2。

2.5有院內(nèi)感染患者與無(wú)院內(nèi)感染患者血清中IL-6和IL-12水平比較有院內(nèi)感染的患者血清中IL-6和IL-12水平與無(wú)院內(nèi)感染患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

表2　主要革蘭陰性菌的耐藥率〔n(%)〕

Table3Comparison on the expressions of IL-6 and IL-12 in nosocomial infective patients and no infective patients

組別例數(shù)IL-6IL-12有院內(nèi)感染108125.42±24.24145.03±24.07無(wú)院內(nèi)感染401 40.53±5.02 56.35±5.42 t值15.4516.47P值<0.0001<0.0001

注：IL-6=白介素6，IL-12=白介素12

3　討論

化療在胃癌術(shù)后輔助治療中作用顯著，能夠延長(zhǎng)患者的中位生存期，但是患者在接受化療的過程中，容易造成自身白細(xì)胞降低，免疫功能受損[3]。IL-6是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種異源二聚體分子，主要由單核、巨噬細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞對(duì)細(xì)菌產(chǎn)物及細(xì)胞內(nèi)寄生物發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生的，它作為早期的非特異性先天性免疫與后期抗原特異性的適應(yīng)性免疫之間的橋梁，在感染、腫瘤、自身免疫性疾病中起重要作用[4]。IL-12能使中性粒細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量溶菌酶，使溶菌酶的活性和吞噬作用增強(qiáng)，加速組織的變性和壞死。也有觀點(diǎn)認(rèn)為IL-12在白介素1(IL-1)、白介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)和脂多糖因子的刺激下產(chǎn)生，但是中性粒細(xì)胞是最重要的。IL-12還可以對(duì)NK細(xì)胞有顯著的生物作用，能促進(jìn)NK細(xì)胞、CD4、CD8細(xì)胞的增殖，使Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化[5]。

胃癌患者由于化療的副作用，使局部組織缺血壞死，而部分較重患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，排痰功能障礙，痰液容易墜積于肺內(nèi)，易合并肺部感染。而出現(xiàn)院內(nèi)感染后，使疾病加重，部分患者常死于難以控制的院內(nèi)感染。本研究結(jié)果顯示509例腦梗死患者出現(xiàn)108例院內(nèi)感染，而且感染時(shí)以肺部感染最多見，其可能與患者臥床時(shí)間長(zhǎng)及化療的副作用有關(guān)，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，注意預(yù)防病房中的交叉感染，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒管理。其次由于胃癌老年人多見，老年人的反應(yīng)能力減退，免疫功能下降，基礎(chǔ)狀態(tài)差，且并發(fā)多種疾病，引起院內(nèi)感染的發(fā)生率高[6-7]。本研究患者院內(nèi)感染以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌多見。金黃色葡萄球菌是主要的院內(nèi)感染致病菌，主要是隨著青霉素的廣泛使用而表現(xiàn)出的耐藥。銅綠假單胞菌作為院內(nèi)感染的重要病原菌，與較多種類的廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和常規(guī)的免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)[8]。銅綠假單胞菌可以對(duì)多種常規(guī)的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，有觀點(diǎn)顯示耐藥機(jī)制與藥物應(yīng)用過程中形成的糖被膜有關(guān)。而且還有觀點(diǎn)顯示預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物后可使菌群失調(diào)，容易產(chǎn)生細(xì)胞易位而出現(xiàn)院內(nèi)感染[9-10]。本研究也顯示金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素高度敏感；銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南高度敏感，提示對(duì)感染部位分泌物及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)具有重要的臨床價(jià)值，不僅可以早期掌握細(xì)菌的分布，而且可以檢測(cè)出敏感的抗菌藥物，使其在臨床中可早期應(yīng)用，效果更加理想。本研究結(jié)果顯示感染患者血清中IL-6和IL-12的表達(dá)升高，由于IL-6和IL-12是重要的促炎因子，因此，二者的高表達(dá)對(duì)疾病的進(jìn)展有重要作用，臨床治療中應(yīng)關(guān)注患者血清中的因子，并從內(nèi)環(huán)境角度對(duì)疾病進(jìn)行有效地控制。

總之，胃癌術(shù)后化療患者院內(nèi)感染高發(fā)，感染患者血清中炎性因子水平明顯升高。臨床應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染的管理。對(duì)發(fā)生感染的患者，要進(jìn)行分泌物的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以期對(duì)臨床治療提供幫助。

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