晉溶辰，陳 燕，潘曉彥，陳偶英，朱建華，黎吉娜

隨著醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的發(fā)展，將癌癥真實病情告知患者已是共識。但“如何告知”仍是醫(yī)護人員面臨的棘手問題。此外，癌癥患者得知病情后引發(fā)的心理問題日益引起腫瘤學(xué)界的關(guān)注。“心理痛苦”是由多種原因引起的情緒體驗，包括心理的(認(rèn)知、行為、情感)、社會的和(或)精神本質(zhì)上的體驗，這些體驗可能會干擾患者應(yīng)對癌癥、軀體癥狀及抗癌治療的效果[1]。有研究表明，不同的告知策略會對患者產(chǎn)生不同的影響，甚至還可能影響患者的生存期長短[2]。針對癌癥告知，目前臨床上主要采取醫(yī)生家屬共商告知和醫(yī)生直接告知患者兩種方式。為了探查這兩種方式對患者心理痛苦的影響，從而正確地選擇告知方式，本研究對兩種方式告知病情的癌癥患者進行調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象通過詢問醫(yī)護人員、患者和家屬，以便利取樣法選取長沙三家三級甲等醫(yī)院2011年5—12月住院肺癌和乳腺癌患者共296人。其中137名患者是在醫(yī)務(wù)人員和家屬共商告知下得知病情的，159名患者由醫(yī)生確診后直接告知。其中女163人(占55.1%)，男133人(占44.9%)；平均年齡為(68.9±15.0)歲；已婚218人(占73.6%)，未婚12人(占4.1%)，喪偶66人(占22.3%)。文化程度：小學(xué)及以下33人(占11.1%)，初中68人(占23.0%)，高中或中專159人(占53.7%)，大專及本科36人(占12.2%)。肺癌194人，乳腺癌102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理切片證實癌癥；(2)獲知病情3個月內(nèi)，自愿參加本次調(diào)查；(3)年齡在18歲以上，意識清醒，有一定文字閱讀能力。

1.2研究方法

1.2.1共商告知癌癥確診后，醫(yī)務(wù)人員在告知前和患者家屬一起評估，根據(jù)患者心理承受能力、性格、價值取向等情況，考慮了告知結(jié)局的各種可能情況和患者意愿，再選擇合適時機、從專業(yè)的角度，科學(xué)地將病情告知患者。

1.2.2直接告知癌癥確診后1個月內(nèi)由專業(yè)醫(yī)生直接將病情，包括體檢、各種實驗室檢查的結(jié)果告知患者。

1.3調(diào)查工具

1.3.1一般資料問卷自行設(shè)計調(diào)查表，包括患者一般資料和病情告知基本情況。一般資料包括年齡、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟條件等人口社會學(xué)資料。病情告知基本情況包括初診時地點、時間、告知的人員以及告知前醫(yī)務(wù)人員評估的內(nèi)容等情況。

1.3.2心理痛苦溫度計(DT)以美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)推薦使用DT作為快速識別心理痛苦的篩查工具。DT為一個單項條目的心理痛苦自評工具，包括從0～10之間11個尺度(0為無痛苦，10為極度痛苦)，指導(dǎo)患者在近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記。DT還包括一項問題列表。該問題列表包括癌癥患者患病后遇到的5類問題：實際問題、家庭問題、情緒問題、靈性/宗教問題和軀體癥狀，共40個問題。唐麗麗等[3]對DT進行了翻譯，對106例病情穩(wěn)定的癌癥康復(fù)期確診患者進行重復(fù)測量，顯示DT有良好的重測信度(r=0.77，P<0.01)，并得出最適截斷值為≥4，即DT≥4分者為顯著心理痛苦。

1.3.3醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)由汪向東等[4]編制。我國學(xué)者姜乾金等[5]對問卷進行了修訂，構(gòu)成了20個條目的中文版問卷。內(nèi)容包含三類應(yīng)對策略—面對(或斗爭)、回避、屈服(或接受)，是人們面臨危險事件時的基本應(yīng)對方式。評分越高，應(yīng)對方式使用的越多。本調(diào)查根據(jù)實際情況將原問卷時間狀態(tài)語“幾個月來”和“近幾個月”修改為“近3個月”。

1.4調(diào)查方法自填式問卷調(diào)查，由2名受過培訓(xùn)的調(diào)查員在說明調(diào)查目的和意義后當(dāng)場填寫并收回。問卷設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語，采用匿名方式，要求被調(diào)查者根據(jù)自己實際情況對各個項目進行如實評分。共發(fā)放321份，回收有效問卷296份，有效回收率為92.2%。

1.5質(zhì)量控制方法正式調(diào)查前選取10名患者進行預(yù)調(diào)查，以便發(fā)現(xiàn)調(diào)查中可能出現(xiàn)的問題。在研究對象填寫問卷過程中，調(diào)查者給予解釋和幫助。量表收回后進行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)漏項及時補齊。采用EpiData 3.1軟件，雙錄入法進行資料錄入。

2　結(jié)果

2.1心理痛苦發(fā)生情況和原因調(diào)查中296例癌癥患者平均DT分值為(3.3±1.5)分，出現(xiàn)顯著心理痛苦(DT≥4分)的人數(shù)為138人，檢出率為46.62%。其中共商告知組發(fā)生顯著心理痛苦者54例(39.4%)，直接告知組84例(52.8%)，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.321，P=0.021)。兩種告知策略下患者DT分值比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。引起患者心理痛苦的原因描述最多的前10項問題中分別為擔(dān)憂、恐懼、經(jīng)濟問題、疼痛、外表/形體、呼吸、抑郁、疲乏、無時間精力照顧孩子/老人，進食。其中擔(dān)憂、恐懼、抑郁屬情緒類問題。顯著心理痛苦者85.5%(118/138)存在情緒問題。

2.2兩種告知策略下患者早期心理應(yīng)對方式比較在共商告知下，患者采取面對和回避的應(yīng)對方式較多。見表1。

Table1Comparison of coping style and psychological distress between two groups with different strategies of telling

告知策略例數(shù)面對回避屈服DT共商告知13717.3±1.717.5±2.812.5±1.32.9±1.5直接告知15916.9±0.817.0±1.212.2±1.63.7±1.4t值2.4502.0391.7814.314P值0.0150.0420.0760.000

注：DT=心理痛苦溫度計

2.3應(yīng)對方式與心理痛苦相關(guān)分析將三種應(yīng)對方式與心理痛苦程度進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，屈服的應(yīng)對方式與心理痛苦相關(guān)不顯著。面對(r=-0.321，P=0.000)、回避(r=-0.142，P=0.014)與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)。

2.4心理痛苦影響因素分析將心理痛苦與年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況、告知策略、應(yīng)對方式進行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、面對、回避、告知策略對心理痛苦影響較大。見表2。

表2　心理痛苦影響因素分析

3　討論

3.1病情知曉后早期心理痛苦的普遍性和嚴(yán)重性已有研究證實癌癥患者心理痛苦會帶來很多負(fù)面影響，如生活質(zhì)量、疼痛、對治療依從性和滿意度等[6]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)100%的患者在初獲癌癥病情后存在不同程度的心理痛苦，其中46.62%的患者顯著心理痛苦。高于國內(nèi)張葉寧等[7]的調(diào)查。與國外研究數(shù)據(jù)如Zabora等[8](35.1%)及Carlson等[9]的研究結(jié)果相比(37.8%)也較高。說明癌癥患者獲知病情后的早期是心理痛苦發(fā)生的高發(fā)階段。曾鐵英等[10]研究證實初獲癌癥診斷時，63.6%的患者會產(chǎn)生不良情緒，如果未及時疏導(dǎo)，會貫穿于整個治療過程。調(diào)查提示在癌癥病情告知時不能盲目，否則會增加不良的心理反應(yīng)，加速病情惡化。

3.2共商告知策略下患者表現(xiàn)出更積極的應(yīng)對方式應(yīng)對方式作為生活事件與應(yīng)激反應(yīng)的中間變量，可影響癌癥患者的心理反應(yīng)過程。對兩種告知策略下的癌癥患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員與家屬共商后再告知能幫助患者采取面對的應(yīng)對方式?；颊弑憩F(xiàn)出更積極的主動認(rèn)知和主動行為，如更愿意參與各種醫(yī)療決策，并通過向醫(yī)務(wù)人員詢問或參考雜志書籍等獲取病情相關(guān)信息。調(diào)查還顯示面對、回避應(yīng)對方式也與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)，即合理應(yīng)用面對和回避方式能在一定程度上減輕癌癥患者初診后的心理痛苦。

3.3共商告知有助于減輕心理痛苦心理社會腫瘤學(xué)目前在國內(nèi)尚處于起步階段，癌癥患者心理痛苦的研究較少。本次研究是國內(nèi)首次使用NCCN指南者中推薦的DT分析癌癥病情告知策略與心理痛苦的相關(guān)性研究。癌癥告知策略是復(fù)雜的，國內(nèi)有專家建議醫(yī)護人員在進行癌癥告知前一定要進行相應(yīng)的評估，且將心理評估放在首位[11]。本調(diào)查顯示共商告知和直接告知策略相比，患者心理痛苦的程度及顯著心理痛苦發(fā)生率低。但醫(yī)務(wù)人員由于工作繁重，很難短時間綜合了解患者的心理特征、身心承受能力、個性類型和生活環(huán)境等。因此，在我國十分重視家庭和親情的特定文化氛圍中，家屬在癌癥告知決策中有非常重要的地位。家屬和患者有著共同的家庭背景、生活經(jīng)歷和價值觀念等，他們最能敏銳地體察患者身心的細(xì)微變化并提供強大的心身支持。所以，醫(yī)護人員應(yīng)注重引導(dǎo)和發(fā)揮家屬在整個告知過程中的積極作用，重視家屬對患者的身心評價。注意的是不能將癌癥病情的告知決策權(quán)簡單讓給家屬，而忽視了患者本身的需求。

本研究僅對初診癌癥病情的患者進行調(diào)查，而并非干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員對患者的評估內(nèi)容不能完全一致，但盡管如此，本調(diào)查在一定程度上顯示出在癌癥病情告知時，醫(yī)務(wù)人員和家屬共商告知策略可以幫助患者應(yīng)用積極應(yīng)對方式，減輕初診癌癥時的心理痛苦。另外，癌癥初診患者心理痛苦還與患者人格等個人因素有關(guān)，這些因素還需在今后研究中繼續(xù)探索。

1龔麗娟.不同階段癌癥患者的心理特點及護理[J].河北醫(yī)藥，2010,32(8)：878.

2鄒建軍，高勇，曹傳武，等.知情狀況對癌癥患者生活質(zhì)量及情緒影響的初步研究[J].腫瘤，2004，24(5)：490-493.

3唐麗麗，張葉寧，張海偉，等.心理痛苦溫度計的信度和效度研究及在中國癌癥患者中的應(yīng)用[C].第十三屆全國臨床舯瘤學(xué)大會暨2010年CSIO學(xué)術(shù)年會，2010.

4汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].增訂版.北京市：中國心理衛(wèi)生雜志社，2000：124-127.

5姜乾金，黃麗，盧抗生.心理應(yīng)激：應(yīng)對的分類與心身健康[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1993，7(4)：145-147.

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7張葉寧，張海偉，宋麗莉，等.心理痛苦溫度計在中國癌癥患者心理痛苦篩查中的應(yīng)用[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24(12)：897-902.

8Zabora J，Brintzenhofeszoc K，Curbow B，et al.The prevalence of psychological distress by cancer site[J].Psychooncology，2001，10(1)：19-28.

9Carlson LE，Angen M，Cullum J，et al.High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients[J].Br J Cancer，2004，90(12)：2297-2304.

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11周敏，曾鐵英.癌癥患者家屬對癌癥告知策略認(rèn)可的調(diào)查[J].護理學(xué)雜志，2009，24(1)：9-11.