宋 蕾，張開金，包思敏，黃 新，郭 煒，陳積瑞

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷開展、疾病譜的改變、人口老齡化以及社會醫(yī)療服務(wù)需求的不斷擴(kuò)展，醫(yī)療費用在世界范圍內(nèi)呈快速增長趨勢[1]。如何控制醫(yī)療費用的不正常上漲，已成為各國共同面對的難題。近年來，慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)患者的醫(yī)療費用增長過快給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力，迫切需要建立合理有效的醫(yī)療費用控制機(jī)制。因此，對2008—2011年南京市某三級甲等綜合型醫(yī)院中3種常見慢性病的醫(yī)保和非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用進(jìn)行分析，為建立合理的醫(yī)療費用控制機(jī)制提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料資料來源于南京市某三級甲等綜合型醫(yī)院2008年1月—2011年10月住院病例中確診為糖尿病、高血壓、腦梗死3種常見慢性病患者的基本資料、就診信息、醫(yī)療費用結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)。為保證醫(yī)?；颊吲c非醫(yī)保患者資料的可比性，在選擇研究對象時，剔除以下患者：(1)年齡小于16歲的住院患者；(2)健康體檢者；(3)24 h內(nèi)出院或住院時間超過3個月者；(4)住院費用不足100元的住院患者[2]。經(jīng)上述處理，納入病例9 521例。考慮慢性病患者住院的臨床實踐，將費用明細(xì)中涉及的收費項目歸類為治療費、藥品費、檢查費、床位費及其他費用共五大類。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查的慢性病患者住院費用進(jìn)行描述性分析，組間比較采用非參數(shù)檢驗方法Two-Sample Kolmogorov-Smirnov Test進(jìn)行分析，取Z值及顯著性水平P值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于住院費用呈現(xiàn)偏態(tài)，采用中位數(shù)來描述費用的特征更能反映費用發(fā)生的實際情況[3]。

2　結(jié)果

2.1一般情況在9 521例住院患者中有醫(yī)保患者7 125例(占74.83%)，非醫(yī)?；颊? 396例(占25.17%)；男5 244例(占55.08%)，女4 277例(占44.92%)；年齡最大100歲，最小16歲，平均年齡為(67.5±13.6)歲；平均住院天數(shù)(12.84±9.27)d。腦梗死人數(shù)最多(37.63%，3 583/9 521)，其次是糖尿病(33.96%，3 233/9 521)、高血壓(28.41%，2 705/9 521)。

2.2醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用二者在藥品費、床位費、治療費、檢查費上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)?；颊咴谧≡嚎傎M用中各費用構(gòu)成間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非醫(yī)?；颊吒黜椯M用占住院總費用的比例排序與醫(yī)?；颊咭恢拢姳?。

2.32008—2011年醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用變化情況醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M用從2008年的7 413.20元上升到2011年的9 674.19元，非醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M用從2008年的6 504.08元上升到2011年的8 118.89元，醫(yī)?；颊咴龇哂诜轻t(yī)?；颊?。2008—2011年醫(yī)?；颊吆头轻t(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M用平均增長速度分別為9.35%和8.26%，見表2。

表1　醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用分布〔M(%)，元〕

表22008—2011年醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用變化情況(M，元)

Table2Change of the insured and uninsured inpatient expenses from 2008 to 2011

年份支付方式藥品費床位費治療費檢查費其他費住院總費用2008非醫(yī)保3117.64333.00379.401880.80 89.50 6504.08醫(yī)保 3902.18351.75421.651995.55110.007413.202009非醫(yī)保3330.00322.50475.002084.60 95.00 7060.57醫(yī)保 3840.20350.00598.502416.10101.007825.112010非醫(yī)保4063.47320.00676.302187.30114.008609.37醫(yī)保 4410.17350.00911.252601.90105.009000.102011非醫(yī)保3578.81302.50912.302508.40104.508118.89醫(yī)保 4516.14357.50920.352738.60121.009674.19

3　討論

2008—2010年醫(yī)保與非醫(yī)?；颊吒髂曜≡嚎傎M用均呈上升趨勢，平均增長速度分別為9.35%和8.26%，而2011年漲幅略呈下降趨勢，這與我國2011年衛(wèi)生費用發(fā)展情況相近。中國衛(wèi)生部公布的《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》中指出：2011年1—11月，醫(yī)院人均住院費用6 745.6元，與2010年比較，按當(dāng)年價格上漲8.9%，漲幅下降0.1個百分點。公立醫(yī)院醫(yī)藥費用漲幅下降明顯，表明公立醫(yī)院費用控制初見成效[4]。

雖然公立醫(yī)院費用控制初見成效，但醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用仍高于非醫(yī)?；颊?，并且住院費用的增幅高于非醫(yī)保患者，這與石家莊市5家三級甲等醫(yī)院5種疾病的住院費用的研究結(jié)果以及東莞市某二甲醫(yī)院2006—2007年醫(yī)保與非醫(yī)保患者的住院費用分析結(jié)果一致：醫(yī)?；颊咦≡嘿M用高于非醫(yī)?；颊撸裔t(yī)?；颊哔M用增幅也高于非醫(yī)保患者[5]。

究其原因，主要是在目前按服務(wù)項目支付制度下醫(yī)保患者對醫(yī)療服務(wù)濫用和醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)的情況沒有得到有效控制。在按服務(wù)項目支付制度中，醫(yī)生和其他醫(yī)療工作人員按事先確定的價格收取服務(wù)費用，實際上是一種變相的計件工資制度。按服務(wù)項目收費可以激勵醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，延長工作時間，接受更多的患者。這種制度執(zhí)行起來比較方便，能準(zhǔn)確反映醫(yī)生的工作和消耗，通常無需自付或自付很少醫(yī)療費用的患者對這種制度滿意[6]。但由于醫(yī)患雙方信息不對稱，作為服務(wù)提供方的醫(yī)生處于主導(dǎo)地位并擁有相當(dāng)多的決策權(quán)，醫(yī)務(wù)人員在對待醫(yī)保與非醫(yī)保兩類患者的醫(yī)療行為上存在差異，在利益最大化原則的驅(qū)動下，開大處方、開高檔藥、重復(fù)檢查、小病大醫(yī)等就成了一種必然現(xiàn)象，醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療成本的上漲[7]。

另一方面，醫(yī)保患者的節(jié)約意識不足，由于有統(tǒng)籌基金作為后盾，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和檢查費用大部分由醫(yī)?；鸹虮ｋU公司報銷，患者只負(fù)擔(dān)相對較小比例的費用，醫(yī)?；颊邚淖陨斫】到嵌瘸霭l(fā)，要求獲得更多更好的醫(yī)療服務(wù)，有可能出現(xiàn)過度醫(yī)療和浪費衛(wèi)生資源的“過度消費”現(xiàn)象。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保患者與非醫(yī)?；颊邇深惒煌巳涸诳床⌒膽B(tài)、入院過程、治療要求、材料使用標(biāo)準(zhǔn)、用藥檔次等多方面的不同，是導(dǎo)致醫(yī)保患者住院費用高的重要原因[8]。

再者，針對慢性病自身疾病特點的慢性病醫(yī)療保障政策尚不完善，管理細(xì)則不明確，對于慢性病病種的鑒定缺乏清晰統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督細(xì)則也不明確，這些都可能造成醫(yī)保患者過度使用醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者誘導(dǎo)消費等道德風(fēng)險[9]。因此從控制供需雙方道德風(fēng)險入手，推進(jìn)醫(yī)療保險費用支付方式改革格外重要。

對于需方，要確定與參保對象承受能力相適應(yīng)的費用分擔(dān)比例，組合應(yīng)用按比例分擔(dān)、起付線等多種支付方式，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。國際有關(guān)研究表明[10]，需方支付比例在20%左右，既可以達(dá)到制約浪費的目的，又可以避免個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。國內(nèi)有關(guān)研究表明[11]，在現(xiàn)有社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工承受能力的情況下，住院平均需方支付比例為住院費用的2.0%～4.5%。其中，在職患者收入高、醫(yī)療費用低，需方比例應(yīng)高于退休患者，低年齡段患者負(fù)擔(dān)比例應(yīng)高于高年齡段患者。

對于供方，要將慢性病醫(yī)療保障支付方式由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，由單一的支付方式向混合式支付方式發(fā)展，消除單一費用支付方式路徑依賴的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢，從傳統(tǒng)的被動支付向管理型支付方向發(fā)展；積極倡導(dǎo)和推動臨床路徑的試點工作，逐步實行按病種支付，積極探索按績效付費方式，把醫(yī)保支付結(jié)算與醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合考核結(jié)合起來[12]。

綜上所述，目前按服務(wù)項目支付制度下慢性病醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用尚未得到有效控制，現(xiàn)行支付方式逐步變革為多元化支付是支付制度發(fā)展的趨勢，也是控制慢性病醫(yī)療費用不合理增長的必然路徑選擇。在實踐中如何整合這些不同的支付方式，使之成為系統(tǒng)的、有機(jī)的體系，還需要進(jìn)一步的探討。

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