桑華超，章春燕，盛 紅，程德希

結(jié)腸息肉與結(jié)腸癌的發(fā)生相關(guān)密切，目前認(rèn)為60%～80%的結(jié)腸癌起源于結(jié)腸各種類(lèi)型的息肉[1]，故早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉是預(yù)防結(jié)腸癌發(fā)生的首要因素。結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)腸息肉的最重要的手段，但在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中由于視野位于前端，對(duì)位于結(jié)腸帶近側(cè)的息肉可能漏診，國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中息肉漏診率均為20%左右[2-3]，如何減少息肉的漏診成為目前消化內(nèi)鏡檢查的一個(gè)難題。我院2010年4月始對(duì)已確診腸息肉患者在行透明帽輔助下腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療同時(shí)，通過(guò)前置透明帽對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查并與前次檢查結(jié)果對(duì)比，提示腸鏡前置透明帽明顯增加了結(jié)腸息肉的檢出率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料自2010年4月1日—2012年3月31日，在我院接受電子結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，并在2個(gè)月內(nèi)由同一操作者行透明帽輔助下腸息肉EMR或ESD的患者共63例，其中男34例，女29例，年齡16～86歲，平均62.8歲。前后2次檢查的間隔時(shí)間是7～42 d，平均21.3 d。入選標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備充分，2次檢查均到達(dá)盲腸。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸段切除史的患者；炎癥性腸病有大量炎性息肉形成的患者；病理證實(shí)為腸道惡性腫瘤的患者。

1.2檢查方法所有行腸鏡檢查的患者均簽署知情同意書(shū)后口服聚乙二醇-4000電解質(zhì)散常規(guī)清潔腸道，采用Olympus CF-Q260AI 型電子腸鏡行常規(guī)檢查并記錄發(fā)現(xiàn)息肉的部位、形態(tài)、大小，并追蹤病理結(jié)果，排除癌變后建議EMR或ESD切除。對(duì)在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療的患者按照第一次方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并行凝血功能等檢查，排除禁忌后由原檢查者采用Olympus CF-Q260AI 型電子腸鏡前端安置透明帽進(jìn)行復(fù)檢，記錄發(fā)現(xiàn)息肉的部位、形態(tài)、大小后再行內(nèi)鏡下切除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

63例患者首次常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)共301枚，最少1枚，最多16枚，平均4.78枚/人，前置透明帽后發(fā)現(xiàn)息肉373枚，漏診息肉數(shù)共72枚，漏診率為19.3%(72/373)，患者漏診息肉數(shù)是0～5枚，平均漏檢1.2枚。與前置透明帽檢查相比，常規(guī)檢查對(duì)不同部位息肉均有漏診，其中回盲部2枚，升結(jié)腸14枚，橫結(jié)腸16枚，降結(jié)腸12枚，乙狀結(jié)腸23枚，直腸5枚。兩種不同檢查方法對(duì)不同部位的息肉檢出比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.359，P<0.01，見(jiàn)表1)。前置透明帽后對(duì)不同大小的息肉檢出均有增加，與常規(guī)檢查相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.714，P<0.05，見(jiàn)表2)。與常規(guī)檢查相比,前置透明帽后對(duì)不同形態(tài)的息肉檢出亦有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=513.934，P<0.01)，尤其值得注意的是其中所有的漏診的Ⅳ型息肉均位于肝區(qū)附近(見(jiàn)表3)。

表1　兩種檢查方法對(duì)不同部位息肉檢出結(jié)果〔n(%)〕

表2兩種檢查方法對(duì)不同大小息肉檢出結(jié)果〔n(%)〕

Table2The results of different examination on intestinal polyp in different size

<5mm5～9mm≥10mm合計(jì)首次常規(guī)檢查127(42.2)120(39.9)54(17.9)301(100.0)透明帽輔助復(fù)檢169(45.3)143(38.3)61(16.4)373(100.0)

表3兩種檢查方法對(duì)不同形態(tài)息肉檢出結(jié)果〔n(%)〕

Table3The results of different examination on intestinal polyp in different outlines

山田Ⅰ型山田Ⅱ型山田Ⅲ型山田Ⅳ型合計(jì)首次常規(guī)檢查114(37.9)74(24.5)53(17.6)60(20.0)301(100.0)透明帽輔助復(fù)檢164(44.0)85(22.8)60(16.1)64(17.1)373(100.0)

3　討論

結(jié)腸息肉的漏診受多種因素的影響，除腸道準(zhǔn)備的好壞外，還與操作者的水平及完成檢查的時(shí)間有關(guān)，但即使高水平的內(nèi)鏡醫(yī)生在腸道準(zhǔn)備滿(mǎn)意的情況下認(rèn)真檢查，也不能完全避免息肉的漏診。漏診的主要主要原因是因?yàn)榻Y(jié)腸帶等解剖結(jié)構(gòu)的存在，影響了腸鏡的視野，不能充分觀察結(jié)腸帶近側(cè)的病灶，在腸壁迂曲的部位，這種影響將更為明顯，容易遺漏直徑小于結(jié)腸帶高度的小病灶，而在回盲部等部位則漏診相對(duì)較少。為了提高結(jié)腸息肉的檢出率，有研究采用了廣角鏡、色素內(nèi)鏡、水浸法等檢查方法[4]，但往往因?yàn)樵O(shè)備昂貴或操作繁瑣而難以推廣。近期北京301醫(yī)院令狐恩強(qiáng)等[5]研究認(rèn)為腸鏡前端安置透明帽可以顯著提高腸鏡檢查成功率，縮短操作時(shí)間，并可以保持腸腔壁與內(nèi)鏡前端之間形成3～5 mm的距離，進(jìn)鏡、退鏡時(shí)均能推開(kāi)黏膜皺襞從而保持視野清晰，有效減少觀察盲區(qū)，從而有效減少息肉的漏診。

從本研究結(jié)果可知，63例患者首次常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)共301枚，前置透明帽后發(fā)現(xiàn)息肉373枚，漏診息肉數(shù)共72枚，漏診率為19.3%，比文獻(xiàn)報(bào)道的漏診率22%稍低[2-3]，其可能的原因是在前置透明帽檢查后尚有部分息肉未檢出所致。結(jié)腸息肉的漏診在全結(jié)腸各個(gè)腸段都可以發(fā)生，由多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸，而回盲部及直腸則少有漏診，這種狀況主要和乙狀結(jié)腸相對(duì)迂曲，而橫結(jié)腸及升結(jié)腸結(jié)腸帶相對(duì)發(fā)達(dá)并有肝區(qū)的影響，影響了視野的暴露有關(guān)，特別是所有漏診的山田Ⅳ息肉均位于肝區(qū)附近，更提醒我們?cè)跈z查中需特別注意在肝區(qū)保持良好的視野，而腸鏡前端安置透明帽可以顯著提高不同部位息肉的檢出率。在漏診息肉中，大多是直徑<10 mm的息肉，尤其是直徑<5 mm的山田I型小息肉較為多見(jiàn)，而直徑≥10 mm的息肉漏診相對(duì)較少。前置透明帽后對(duì)直徑<10 mm的及山田Ⅰ型小息肉檢出率明顯高于常規(guī)腸鏡檢查，有效地避免了結(jié)腸息肉的漏診，值得在基層醫(yī)院醫(yī)生尤其是初學(xué)者中推廣。

1吳文元.內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)切除結(jié)腸息肉的臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6)：1920.

2van Rijn JC，Reitsma JB，Stoker J，et al.Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy：A systematic review[J].Am J Gastroenterol,2006，101(2)：343-350.

3Bond JH.Colon polyps and cancer[J].Endoscopy，2005，37(1)：208-212.

4李延青.消化內(nèi)鏡診斷新技術(shù)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011,49(10)：54-55.

5令狐恩強(qiáng),劉杰,李惠凱,等.透明帽在無(wú)痛單人腸鏡操作中的作用[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5):365-367.