曹樹軍，施華珍，朱春梅，金 艷，原 瑋，楊道華，錢金風(fēng)

宮頸癌的致病原因已基本明確，即人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染所致，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)作為宮頸癌的癌前病變，與宮頸癌有共同的致病原因。人感染HPV后發(fā)生宮頸癌的只是極少數(shù)，但發(fā)生CIN后特別是高級(jí)別CIN(CINⅡ、Ⅲ)之后，發(fā)生宮頸癌的機(jī)會(huì)就明顯增加了。因此，早期診斷、正確處理高級(jí)別CIN對(duì)防止宮頸癌的發(fā)生具有十分重要的意義。為探討宮頸癌的早期診斷方法和高級(jí)別CIN的正確處理，現(xiàn)就我院陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切診斷高級(jí)別CIN及宮頸癌604例報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2005年1月—2011年12月經(jīng)病理檢查診斷為高級(jí)別CIN和宮頸浸潤(rùn)癌的全部病例作為研究對(duì)象，共計(jì)604例。

1.2篩查診斷方法按照宮頸癌三階梯細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、病理組織學(xué)篩查診斷，具體方法參見曹樹軍等[1]報(bào)道的方法。

1.3治療方法CIN首選宮頸錐切治療，錐切方法采用冷刀錐切或?qū)m頸電環(huán)錐切(Leep手術(shù))，手術(shù)方法按照曹樹軍等[2]報(bào)道的方法實(shí)行，錐切標(biāo)本再次病理檢查，浸潤(rùn)癌者補(bǔ)充Ⅱ～Ⅲ型廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除，部分CINⅢ無(wú)生育要求者錐切后補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)全子宮切除。部分CIN病例拒絕宮頸錐切要求直接切除子宮即行標(biāo)準(zhǔn)全子宮切除或Ⅰ型廣泛子宮切除，術(shù)后病理診斷浸潤(rùn)癌者補(bǔ)充盆腔淋巴結(jié)切除或放化療。浸潤(rùn)癌病例按臨床分期實(shí)行Ⅱ～Ⅲ型廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除或放化療。

1.4病理診斷陰道鏡活檢、宮頸錐切、全子宮切除標(biāo)本均行病理檢查，明確診斷。取病變級(jí)別最高者為最后診斷，其標(biāo)本獲取方法為確診方法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況本組最后診斷宮頸癌患者98例，年齡27～85歲，平均年齡為(47±13)歲，高發(fā)年齡35～55歲(占65.3%，64/98)。主要表現(xiàn)為:白帶增多、陰道排液12例,性交后出血、不規(guī)則陰道出血78例。檢查見宮頸上皮糜爛樣病變55例，增生性病變38例，接觸性出血42例，無(wú)表現(xiàn)5例。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞(NIML)8例，無(wú)明確診斷意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)32例，非典型鱗狀細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASCUS-H)32例，鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LISL)12例，鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HISL)14例。宮頸CIN 506例(其中CINⅡ 306例，CINⅢ 200例)，年齡20～84歲，平均年齡(38±9)歲，高發(fā)年齡25～45歲(占74.5%，377/506)。主要表現(xiàn)：白帶增多、陰道排液168例，性交后出血、不規(guī)則陰道出血93例。檢查見宮頸上皮糜爛樣病變366例，增生性病變3例，接觸性出血50例，無(wú)表現(xiàn)137例。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：NIML 24例，ASCUS 310例，ASCUS-H 112例，LISL 40例，HISL 20例。

2.2陰道鏡診斷CIN及宮頸癌結(jié)果本組604例，初次治療前均行陰道鏡檢查多點(diǎn)活檢病理檢查，診斷CIN 530例(其中不除外CIN 9例，CINⅠ 26例，CINⅡ 306例，CINⅢ 189例)，宮頸浸潤(rùn)癌74例(其中早期浸潤(rùn)癌56例，晚期浸潤(rùn)癌18例)。

2.3宮頸錐切診斷CIN及宮頸癌結(jié)果CIN接受宮頸錐切治療371例，錐切標(biāo)本與陰道鏡活檢標(biāo)本診斷情況比較見表1。其中85例錐切后補(bǔ)充全子宮切除或廣泛子宮切除術(shù)，未再發(fā)現(xiàn)病變升級(jí)病例。

CIN拒絕先行宮頸錐切，直接實(shí)施全子宮切除49例，其中合并子宮肌瘤有手術(shù)指征16例(發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌2例)，CINⅢ不除外浸潤(rùn)癌3例(證實(shí)浸潤(rùn)癌2例)、全子宮切除29例(發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌1例)，CINⅠ恐癌堅(jiān)決要求全子宮切除1例。術(shù)后診斷與陰道鏡診斷比較見表2。

表1、2資料顯示陰道鏡多點(diǎn)活檢診斷高級(jí)別CIN的診斷符合率為61.6%(237/385)，其中CINⅡ診斷符合率53.9%(123/228)，CINⅢ符合率72.6%(114/157)。陰道鏡多點(diǎn)活檢漏診浸潤(rùn)癌24例，漏診率為5.7%(24/420)。

2.4陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切診斷早期宮頸癌以最初發(fā)現(xiàn)最高級(jí)別病變的方法為確診方法，本組資料最終診斷CIN 506例(CINⅡ 306例，CINⅢ 200例)，宮頸浸潤(rùn)癌98例，其中Ⅰ期71例(ⅠA期23例，ⅠB期48例)，Ⅱ期21例(ⅡA期9例，ⅡB期12例)，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例，宮頸癌病理類型為鱗癌87例，腺癌10例，腺鱗癌1例。

陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切診斷宮頸癌93例，占94.9%，且80.6%為早期浸潤(rùn)癌。5例浸潤(rùn)癌通過(guò)全子宮切除明確診斷，若能對(duì)陰道鏡活檢診斷不除外浸潤(rùn)癌病例全部選擇診斷性宮頸錐切而不是全子宮切除，則可能正確診斷所有浸潤(rùn)癌病例，避免漏診發(fā)生。陰道鏡活檢漏診的24例宮頸癌均是早期病例，陰道鏡活檢分別診斷為：低級(jí)別病變1例，占2.9%(1/35)，實(shí)為不除外CIN病例，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮頸腺癌；CINⅡ 2例，漏診率為0.9%(2/228)，經(jīng)錐切明確診斷；CINⅢ 21例，漏診率為13.4%(21/157)，含不除外浸潤(rùn)癌10病例，經(jīng)錐切確診16例，全子宮切除確診5例。不同級(jí)別病變，浸潤(rùn)癌漏診率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.537，P<0.01)。見表3。

表1宮頸錐切與陰道鏡活檢病理診斷比較

Table1Comparison of pathology diagnosis of cervical conization and colposcopy

陰道鏡病理診斷例數(shù)錐切病理診斷低級(jí)別病變 CINⅡ CINⅢ 浸潤(rùn)癌 低級(jí)別病變34(9)*028(6)5(2)1(1)CINⅡ20967114 26 2 CINⅢ12812 10 90 16合計(jì)3717915212119

注：*括號(hào)內(nèi)為陰道鏡檢查不排除CIN病例；CIN=宮頸上皮內(nèi)瘤變

表2　直接子宮切除標(biāo)本與陰道鏡活檢病理診斷比較

表3　最終確診方法

3　討論

3.1陰道鏡檢查聯(lián)合宮頸錐切是早期診斷宮頸癌的最佳組合宮頸癌和CIN的診斷均需遵循細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查三階梯篩查診斷流程，細(xì)胞學(xué)檢查適用于大面積人群篩查，若能聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查異常的病例進(jìn)一步處理更具指導(dǎo)價(jià)值，而對(duì)于細(xì)胞學(xué)異常、臨床疑癌病例實(shí)行陰道鏡檢查多點(diǎn)活檢、組織病理學(xué)檢查是臨床最常用的確診方法。本研究顯示，85.9%(519/604)的高級(jí)別CIN和宮頸癌是通過(guò)陰道鏡多點(diǎn)活檢明確診斷的，陰道鏡檢查在早期診斷CIN和宮頸癌中具有十分重要的作用是顯而易見的，受到廣泛認(rèn)可與肯定。但陰道鏡多點(diǎn)活檢診斷高級(jí)別CIN與宮頸錐切、全子宮切除標(biāo)本的診斷符合率僅61.6%，浸潤(rùn)癌漏診率為5.7%，與呂衛(wèi)國(guó)等[3]報(bào)道的診斷符合率69.3%，浸潤(rùn)癌漏診率11.8%相近。提示陰道鏡檢查識(shí)別病變、活檢取材存在局限性，對(duì)確定有無(wú)浸潤(rùn)癌及浸潤(rùn)深度有一定難度。說(shuō)明陰道鏡多點(diǎn)活檢不能發(fā)現(xiàn)隱匿性宮頸癌、與宮頸錐切病理檢查結(jié)果有一定的差異是客觀存在的，兩者不能相互替代，與譚先杰等[4]研究報(bào)道結(jié)果一致。因此，對(duì)陰道鏡檢查診斷高級(jí)別病變累及腺體、原位癌、不除外浸潤(rùn)癌及圖像不滿意者，首選診斷性宮頸錐切，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性宮頸癌及其浸潤(rùn)深度、范圍，實(shí)現(xiàn)早期準(zhǔn)確診斷，是診斷環(huán)節(jié)避免浸潤(rùn)癌漏診發(fā)生的最佳補(bǔ)救措施，兩者聯(lián)合應(yīng)用是最佳組合，可達(dá)到相互補(bǔ)充的作用。值得一提的是即使兩者聯(lián)合應(yīng)用也仍有可能漏診高位宮頸腺癌，由于宮頸腺癌多位于宮頸管內(nèi)，有的位置較高，陰道鏡無(wú)法取材，錐切有時(shí)也無(wú)法切取。本研究有1例細(xì)胞學(xué)異常，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常病變，磁共振檢查顯示宮頸管內(nèi)占位病變，位置較高，估計(jì)錐切到病灶有難度，就在錐切前先行宮腔鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶在宮頸內(nèi)口水平，切取組織病理檢查診斷為宮頸腺癌，若直接錐切也可能漏診。因此，對(duì)不除外腺癌的患者，需要配合頸管刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查有望及時(shí)確診。

宮頸錐切方法可用冷刀錐切，也可用電刀錐切，或用電環(huán)切即LEEP手術(shù)，各種錐切方法繁簡(jiǎn)不同，診斷價(jià)值存在一定的差異，但治療效果相當(dāng)一致。由于LEEP手術(shù)操作簡(jiǎn)便，已在臨床廣泛應(yīng)用，若能注意控制電刀功能、切割方式、切割模式與速度，可避免電刀對(duì)組織切緣的影響。近年來(lái)的研究報(bào)道認(rèn)為電刀錐切與冷刀錐切結(jié)果相當(dāng)，正確使用電刀錐切技巧，可避免對(duì)切緣的影響[5]。

3.2宮頸錐切是高級(jí)別CIN的首選治療手段，也是發(fā)現(xiàn)隱匿性宮頸癌的主要方法陰道鏡多點(diǎn)活檢診斷宮頸病變的準(zhǔn)確性受到多種因素的影響，如取材部位、范圍、深淺、大小以及宮頸病變的多中心性和無(wú)法取到宮頸管內(nèi)病灶等，始終存在一定的缺陷與不足，已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。本研究提示，隱匿性宮頸癌發(fā)生率為5.7%，多隱匿在CIN中，其中CINⅢ中發(fā)生率為13.4%，即病變級(jí)別越高浸潤(rùn)癌漏診發(fā)生率越高，也有個(gè)別病例僅有細(xì)胞學(xué)異常(腺癌居多)。與左欣等[6]報(bào)道的高級(jí)別CIN中宮頸癌漏診率為10%相近。因此，CIN的正確處理至關(guān)重要，不僅要取得最佳治療效果，還要及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性宮頸癌，首選錐切是治療環(huán)節(jié)杜絕浸潤(rùn)癌漏診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性宮頸癌的關(guān)鍵措施。

本研究顯示：陰道鏡活檢診斷高級(jí)別CIN 385例，錐切和全子宮切除后病理診斷完全符合率僅為61.6%，其中CINⅡ 53.9%、CINⅢ 72.6%。基于陰道鏡活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性不夠高，CIN的處理方法選擇就非常重要，即要避免過(guò)度治療和治療不足，更要避免浸潤(rùn)癌漏診，首選宮頸錐切治療，組織標(biāo)本再次病理檢查可達(dá)此目的。本研究顯示，337例高級(jí)別CIN選擇錐切治療，319例得到正確處理，發(fā)現(xiàn)隱匿性浸潤(rùn)癌18例，依據(jù)臨床分期及年齡、生育要求也得到了正確的進(jìn)一步治療。進(jìn)一步說(shuō)明宮頸錐切作為高級(jí)別CIN治療的首選方法是最適當(dāng)?shù)倪x擇。本研究還顯示，個(gè)別低級(jí)別CIN中也可能存在隱匿性宮頸癌，本院同期實(shí)施CINⅠ宮頸錐切治療420例，發(fā)現(xiàn)病變升級(jí)34例，其中浸潤(rùn)癌1例。因此，宮頸錐切在低級(jí)別CIN的治療中也具有重要地位，特別是陰道鏡檢查不滿意、病變累及腺體或不除外高級(jí)別病變者，也應(yīng)首選宮頸錐切治療較為妥當(dāng)，需要慎重使用物理治療手段。

本研究顯示，高級(jí)別CIN 49例拒絕宮頸錐切，直接行全子宮切除(合并子宮肌瘤16例，不除外浸潤(rùn)癌3例)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌5例(陰道鏡均診斷為CINⅢ，占CINⅢ的17.2%)，追加手術(shù)或放化療，雖然年齡均較大，無(wú)生育要求，患者要求手術(shù)，部分病例還存在子宮肌瘤有手術(shù)指征，但是，直接行子宮切除仍存在一定的盲目性，對(duì)CIN 的治療有過(guò)度現(xiàn)象，對(duì)升級(jí)浸潤(rùn)癌者又存在治療不足，給下一步的治療帶來(lái)一定的難度與困難，勢(shì)必影響患者的預(yù)后。Kesic等[7]報(bào)道106例CINⅢ患者全子宮切除術(shù)后病理診斷有26.4%的病例存在宮頸微小浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌，也說(shuō)明了這一現(xiàn)象。因此，本研究認(rèn)為陰道鏡診斷高級(jí)別CIN直接行全子宮切除不可取，應(yīng)當(dāng)避免，值得注意。

總之，宮頸癌三階梯篩查特別是陰道鏡下活檢是早期診斷宮頸癌的主要方法，但要避免微小浸潤(rùn)癌漏診要靠陰道鏡和宮頸錐切聯(lián)合使用，錐切是避免宮頸癌漏診、及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性宮頸癌的主要手段，即不除外宮頸癌時(shí)、高級(jí)別CIN治療時(shí)均應(yīng)首選宮頸錐切。

1曹樹軍，朱凌，錢金風(fēng)，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變750例診斷與治療分析[J].中國(guó)綜合臨床，2011，27(6)：563-567.

2曹樹軍，朱凌，錢金風(fēng)，等.宮頸錐形切除術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值(附303例報(bào)告)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18(10)：29-33.

3呂衛(wèi)國(guó)，沈源明，葉楓，等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006,86(5):303-306.

4譚先杰，吳鳴，郎景和，等.子宮頸錐形切除術(shù)相關(guān)問(wèn)題探討(附390例臨床分析)[J].中國(guó)臨床腫瘤，2009，36(18)：1071-1075.

5楊惠娟，張玉勤，唐美琴，等.應(yīng)用普通電刀宮頸錐切術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變和微小浸潤(rùn)癌的臨床觀察[J].中國(guó)癌癥雜志，2006，16(11)：922-925.

6左欣，楊慧云.宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和早期宮頸癌中的價(jià)值[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(2)：102-104.

7Kesic V,Dokic M,Atanackovic J,et al.Hysterectomy for treatment of CIN[J].J Low Genit Dis,2003,7(1):32-35.