陳 麗，李 佳，夏挺松，梁小云，金承剛

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，高血壓作為最常見(jiàn)的慢性病之一，已經(jīng)成為了不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生在高血壓的防治工作中扮演了重要的角色，因?yàn)槠浞?wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，能夠提高患者的用藥依從性,改善其生活方式，從而達(dá)到有效控制患者血壓的目的[1]。然而深圳市寶安區(qū)的社康中心隸屬于醫(yī)院，其社區(qū)衛(wèi)生功能的發(fā)揮受到了管理結(jié)構(gòu)、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、績(jī)效管理等多方面因素的制約。為此，寶安區(qū)的觀瀾、西鄉(xiāng)街道于2009年6月開(kāi)展了社康中心運(yùn)行機(jī)制改革，原有的院辦院管的管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的財(cái)務(wù)獨(dú)立、管理相對(duì)獨(dú)立的社康中心管理體系，制定了以服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量為指標(biāo)的績(jī)效考核方案，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)為社區(qū)高血壓患者提供血壓監(jiān)測(cè)、健康教育等服務(wù)，以期通過(guò)高血壓的規(guī)范管理，提高患者用藥依從性，調(diào)整生活方式，進(jìn)而使患者的血壓得到有效控制。為此本研究評(píng)價(jià)社康中心運(yùn)行機(jī)制改革對(duì)高血壓患者的規(guī)范管理和血壓控制的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)在改革開(kāi)展以前，寶安區(qū)的社康中心就開(kāi)展了高血壓的管理工作，對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪，如發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例隨即納入隊(duì)列，因此形成了一個(gè)動(dòng)態(tài)隊(duì)列。研究選擇觀瀾街道作為改革的試點(diǎn)組，條件相似的松崗街道作為對(duì)照組，收集兩組管理隊(duì)列中高血壓患者在改革前后共兩年的血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成了干預(yù)前后非隨機(jī)對(duì)照的回顧性隨訪隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。

1.2研究對(duì)象本研究按社康中心的規(guī)模，從試點(diǎn)組觀瀾街道抽取君子布、牛湖、松元、樟坑徑4個(gè)社康中心，從對(duì)照組松崗街道抽取沙浦圍、山門、水斗、塘下涌、新田、燕川6個(gè)社康中心作為研究對(duì)象。寶安區(qū)的社康中心改革始于2009年6月，本研究分別提取每個(gè)社康中心改革前一年(2008年6月至2009年5月)和改革后一年(2009年6月至2010年5月)的高血壓患者電子病例作為研究數(shù)據(jù)。再將這兩年的數(shù)據(jù)按每半年作為一個(gè)隨訪期，從而形成干預(yù)前后各兩次的縱向隨訪隊(duì)列。

1.3效應(yīng)的測(cè)量和變量選擇

1.3.1效應(yīng)變量的選擇和定義本研究從社康中心對(duì)高血壓患者的規(guī)范管理及血壓控制兩個(gè)方面評(píng)價(jià)改革措施對(duì)高血壓管理的作用。規(guī)范管理具體指在一個(gè)隨訪期內(nèi)，機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范管理的總天數(shù)，即在隨訪“暴露”的期間內(nèi)，所開(kāi)展的規(guī)范管理的天數(shù)。在負(fù)二項(xiàng)回歸中其暴露變量為該患者的總監(jiān)測(cè)天數(shù)。機(jī)構(gòu)對(duì)患者相鄰兩次血壓監(jiān)測(cè)間隔不超過(guò)30 d即為規(guī)范管理，這兩次血壓監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間算作一次規(guī)范管理的天數(shù)。血壓控制效果指在隨訪的時(shí)間內(nèi)的血壓正常的天數(shù)，在負(fù)二項(xiàng)回歸中其暴露變量為該患者的總監(jiān)測(cè)天數(shù)。本研究假定患者如果在某次監(jiān)測(cè)時(shí)血壓正常，那么該患者的血壓將持續(xù)處于正常水平，直至下一次監(jiān)測(cè)。

1.3.2自變量的選擇和定義高血壓管理和血壓控制受患者性別、教育、社會(huì)狀況、生活方式、高血壓的類型等多種因素的影響[2-3]。有研究結(jié)果顯示高血壓患者中，相對(duì)于男性患者，女性患者更容易受到血壓控制措施的影響而更好地控制自己的血壓[4]，教育水平越高的患者對(duì)血壓控制的干預(yù)措施越敏感[5]。戶籍、醫(yī)療保險(xiǎn)及是否與社康中心簽訂契約服務(wù)等因素可能通過(guò)經(jīng)濟(jì)水平等影響因子作用于高血壓患者的就醫(yī)行為及血壓控制能力，故也將這些因素作為控制變量納入模型。也有研究指出吸煙、高鹽飲食及飲酒將降低高血壓患者的血壓控制率[6-7]；高血壓的類型、是否發(fā)生并發(fā)癥、患者的依從性對(duì)社康中心的高血壓規(guī)范管理和控制都可能產(chǎn)生影響。以上各指標(biāo)本應(yīng)納入回歸模型，但是由于本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于社康中心的電子病歷，以上數(shù)據(jù)無(wú)法全部獲得。故本研究選擇了組別、時(shí)間等9個(gè)自變量納入回歸模型，其中控制變量有組別、時(shí)間、組別與時(shí)間的交互項(xiàng)、性別、戶籍、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)、契約服務(wù)和教育。所選擇的變量和定義見(jiàn)表1。

表1　效果變量和自變量的選擇和定義

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用STATA 11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究數(shù)據(jù)的特征為在一定的暴露(隨訪)時(shí)間內(nèi)發(fā)生的血壓正常天數(shù)或規(guī)范管理的天數(shù)，適用泊松回歸。但由于泊松回歸的前提是樣本均值等于方差，鑒于這一前提難以實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而采用與泊松回歸原理相近，但對(duì)樣本方差沒(méi)有特殊限制的負(fù)二項(xiàng)回歸進(jìn)行雙差法分析(Difference in difference)。

2　結(jié)果

2.1高血壓患者基本特征試點(diǎn)組和對(duì)照組中高血壓患者的基本特征相差較大，但是基線和終線兩組高血壓患者的基本特征差異較小。本研究共選取1 221份高血壓患者的電子病歷，其中對(duì)照組584份，試點(diǎn)組637份。兩組患者在性別、年齡、戶籍、教育、契約服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)這些基本情況在基線、終線沒(méi)有發(fā)生明顯變化，但是無(wú)論在基線還是終線，對(duì)照組和試點(diǎn)組之間以上屬性都存在較大差異。高血壓患者的基本信息見(jiàn)表2。

表2　高血壓患者的基本信息 〔n (%)〕

注：*部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失

2.2試點(diǎn)對(duì)高血壓規(guī)范管理的作用表3中的規(guī)范管理模型是在控制了性別、戶籍、年齡、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)及是否簽訂契約服務(wù)這些變量后，社康中心運(yùn)行機(jī)制改革對(duì)高血壓規(guī)范管理作用的負(fù)二項(xiàng)回歸結(jié)果。結(jié)果表明干預(yù)措施使高血壓規(guī)范管理率提高了0.29倍(P<0.05)。即在其他條件不變的情況下，干預(yù)后患者在一天時(shí)間中發(fā)生“規(guī)范管理”的概率是干預(yù)前的1.29倍。

2.3試點(diǎn)對(duì)高血壓患者血壓控制的作用表3中的血壓控制模型是在控制了性別、戶籍、年齡、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)及是否簽訂契約服務(wù)這些變量后，社康中心運(yùn)行機(jī)制改革對(duì)血壓控制作用的負(fù)二項(xiàng)回歸結(jié)果。結(jié)果表明干預(yù)措施使高血壓患者的血壓控制率提高了0.26倍(P<0.05)。

表3改革對(duì)高血壓規(guī)范管理及血壓控制的作用：隨訪數(shù)據(jù)的隨機(jī)效應(yīng)負(fù)二項(xiàng)回歸

Table3Impact analysis of the reform on hypertension management and blood pressure control:random-effects logic model of panel data

規(guī)范管理模型(n=360)IRR P值血壓控制模型(n=368)IRR P值組別×?xí)r間1.290.0021.260.001組別(vs.對(duì)照組) 試點(diǎn)組1.320.0000.890.019時(shí)間(vs.基線) 終線0.620.0000.970.362性別(vs.女性) 男性0.980.6350.900.002戶籍(vs.暫住) 常住2.030.0002.190.000教育(vs.文盲及小學(xué)) 初中及以上0.890.0190.950.228年齡組(vs.≤50歲) 51～75歲1.030.7460.880.070 ≥76歲1.060.5800.810.003醫(yī)療保險(xiǎn)1.050.2951.090.017契約服務(wù)0.670.0001.070.109

注：IRR=發(fā)生率比；樣本量為模型中的患者人數(shù)，并非觀測(cè)數(shù)

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在控制了性別、戶籍、教育、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)因素后，社康中心運(yùn)行機(jī)制改革的干預(yù)措施使高血壓規(guī)范管理率提高了0.29倍；使高血壓患者的血壓控制率提高了0.26倍。社康中心運(yùn)行機(jī)制改革主要通過(guò)了以下兩個(gè)方面提高社區(qū)高血壓管理能力。一是社康中心運(yùn)行機(jī)制改革改變了醫(yī)院和社康中心的治理結(jié)構(gòu)。在原來(lái)的管理結(jié)構(gòu)中，街道醫(yī)院擁有社康中心，而醫(yī)院是以治療為主，追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，因此這種治理結(jié)構(gòu)阻礙了社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)揮。通過(guò)此次改革，社康中心具有了自主管理的權(quán)力，從管理結(jié)構(gòu)上保證了社康中心的慢性病管理、公共衛(wèi)生服務(wù)提供的功能的發(fā)揮，再加上財(cái)務(wù)獨(dú)立，保證了政府的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)足額到位，不被挪用。二是在大的治理結(jié)構(gòu)變化的情況下，社康中心通過(guò)改變對(duì)員工考評(píng)、獎(jiǎng)金分配方法，將以經(jīng)濟(jì)績(jī)效的考評(píng)方法改革成為服務(wù)量、患者滿意度的考評(píng)方法，改變員工的服務(wù)動(dòng)機(jī)和行為，使員工平衡地開(kāi)展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而使得高血壓管理率提高，血壓控制率提高。

有研究顯示，在寶安區(qū)實(shí)施的社康運(yùn)行機(jī)制改革有效地提高了高血壓規(guī)范管理率，從而更加連續(xù)有效地監(jiān)測(cè)社區(qū)高血壓患者的病情，提高患者的用藥依從性，使患者的血壓得到有效控制，降低患者死亡率、并發(fā)癥、致殘率,而且在提高患者生存質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用[7]。這與本研究結(jié)果一致?？傊钲谑袑毎矃^(qū)的社康中心運(yùn)行機(jī)制改革提高了高血壓的規(guī)范管理率和血壓控制率，促進(jìn)了社康中心公共衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮。

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