李君榮，馬 方，李孝葉

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市居民生活水平的提高，針對人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、慢性病增多等一系列醫(yī)學(xué)難題，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、尋找適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是新時(shí)期全球衛(wèi)生體制改革的必然趨勢[1]。大多數(shù)西方國家將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療放在了發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要位置上，從醫(yī)院到社區(qū)的轉(zhuǎn)變越來越多，這使得全科醫(yī)生也極為搶手[2]。在當(dāng)今未富先老的大背景下，我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意，全科醫(yī)生的職責(zé)和優(yōu)越性也并未完全體現(xiàn)出來。人們必須重新認(rèn)識(shí)全科醫(yī)生及其功能定位，將健康管理引入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略中來，這對緩解我國衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲、更好地滿足人民群眾日益增長的不同層次的健康需求具有重要的意義。

1　健康管理的界定與現(xiàn)狀

1.1健康管理的界定健康管理是以現(xiàn)代健康概念為核心，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，弘揚(yáng)“治未病”的傳統(tǒng)思想，運(yùn)用管理學(xué)的理論與方法，通過對個(gè)體或群體健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測、評估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)健康為目標(biāo)的全人全程全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)過程[3]。在健康管理的實(shí)施過程中，前提是健康體檢，手段是健康評估，關(guān)鍵是健康干預(yù)，目的則是健康促進(jìn)。

1.2國內(nèi)健康管理現(xiàn)狀我國健康管理經(jīng)歷近十年的發(fā)展，狀況并不令人滿意，不存在真正意義上的健康管理。雖然目前有四五千家健康管理機(jī)構(gòu)[3]，但絕大多數(shù)健康管理機(jī)構(gòu)都是企業(yè)舉辦，自身并不擁有醫(yī)療資源，且大部分都是為高收入人群而設(shè)立，不符合我國的具體國情。另外在健康管理的實(shí)施過程中，很多都是通過健康知識(shí)講座的形式推銷保健產(chǎn)品，這將不利于我國健康管理事業(yè)的良性發(fā)展。

1.3國外健康管理現(xiàn)狀國外的健康管理相對我國來說發(fā)展較早，且形成了較為成熟的一套體系。例如美國實(shí)行的健康管理是人人參與覆蓋面極廣的管理式醫(yī)療，它通過與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作來確保健康管理資金的來源。德國則是將預(yù)防醫(yī)療與健康醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，醫(yī)療保障沒有費(fèi)用限制，除了支付疾病與醫(yī)療康復(fù)外，還提供預(yù)防保健和健康促進(jìn)等預(yù)防性服務(wù)[4]。芬蘭健康管理模式則是發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，通過改變?nèi)巳旱纳盍?xí)慣，從根源上降低疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。通過1972—1997年25年的預(yù)防干預(yù)措施，芬蘭北卡省的男性吸煙率、血清膽固醇平均水平和血壓平均水平分別從1972年的52%、6.9 mmol/L、149/92 mm Hg下降到1997年的31%、5.7 mmol/L、140/88 mm Hg[5]。

2　開展健康管理的意義

2.1有效實(shí)踐三級預(yù)防三級預(yù)防是一項(xiàng)以促進(jìn)健康、保護(hù)健康、恢復(fù)健康為目的的公共衛(wèi)生策略與措施。它所倡導(dǎo)的無病防病、病初防重和病后防殘的觀念與健康管理理念是相一致的。在實(shí)施健康管理過程中，是以不同健康狀況的人群為對象，通過合理的干預(yù)手段來延緩、阻止各種疾病的發(fā)生，將有效地實(shí)踐三級預(yù)防。對于二、三級預(yù)防的生活方式管理比無病人群的預(yù)防效果更明顯[6]，且健康管理的功能在慢性病的二、三級預(yù)防中比在一級預(yù)防中能有更好的體現(xiàn)[7]。

2.2有效應(yīng)對人口老齡化進(jìn)程的加快在2010年全國第六次人口普查中，60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%，標(biāo)志著我國已經(jīng)全面進(jìn)入老齡化階段。由于一些老年病存在患病率高且治愈率低的特點(diǎn)，應(yīng)以預(yù)防干預(yù)為主。對老年人進(jìn)行有針對性的、有計(jì)劃的健康管理，普及老年人的健康知識(shí)，使他們養(yǎng)成健康的生活方式，這樣能夠從根本上預(yù)防、控制老年性疾病，提高老年人的生活質(zhì)量，使我國更加從容地應(yīng)對“未富先老”這一局面。

2.3有效應(yīng)對疾病譜和死因譜的改變據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，即使在中低收入國家，疾病譜和死亡譜也發(fā)生很大的變化，心血管疾病、癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病分別占據(jù)了死亡譜的33%、12%和8%[8]，這種情況在我國更加明顯。而慢性病及一些非傳染性疾病有病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高等一系列特點(diǎn)，可以對其進(jìn)行有效的預(yù)防干預(yù)。健康管理人員可以根據(jù)慢性病的主要特點(diǎn)，最大限度地減少疾病造成的危害。

2.4有效降低醫(yī)療費(fèi)用如果在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的同時(shí)，只關(guān)注疾病人群，僅在“診斷和治療”系統(tǒng)上進(jìn)行投資，忽視各種健康危險(xiǎn)因素對現(xiàn)有80%健康人口的損害，患病的人群將不斷擴(kuò)大，而現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)也將不堪重負(fù)[9]。據(jù)2005年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，2005—2015年慢性病將給我國帶來至少5 580億美元的損失。通過健康管理，居民可通過健康咨詢、健康體檢、健康干預(yù)等一系列措施，改變原有的事后干預(yù)體制，達(dá)到疾病的事前干預(yù)效果，這是緩解人民群眾“看病貴、看病難”和控制醫(yī)療費(fèi)用的有效辦法和根本舉措。

3　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展健康管理的優(yōu)勢

3.1政策支持2010年8月在北京召開的“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”上，代表們提到最多的問題就是“提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力”[10]，這標(biāo)志著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段。在2012年2月召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議中，提出了在“十二五”期間，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)15萬名以上的全科醫(yī)生，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展健康管理提供了更多的人力資源保障。

3.2公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性質(zhì)，不以贏利為目的，全科醫(yī)生提供的醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育等“六位一體”的專業(yè)服務(wù)，使全科醫(yī)生更容易與居民建立長期的合作互動(dòng)關(guān)系，更容易取得居民信任，這正是其發(fā)展健康管理的優(yōu)勢所在。

3.3可及性好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般都設(shè)在居民生活區(qū)，且提供持續(xù)性服務(wù)，居民可以隨時(shí)得到快速的幫助。而健康管理實(shí)施過程的連續(xù)性、長期性等一系列特點(diǎn)，也適合把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其穩(wěn)步發(fā)展的平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生對于自己社區(qū)里的居民比較熟悉，同時(shí)居民對自己的醫(yī)生也同樣熟悉，并樂意提供自己的健康信息，這樣對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施健康管理帶來了極大的便利。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的是基本的醫(yī)療服務(wù)，在價(jià)格上也較二、三級醫(yī)院低。因此，在地域、時(shí)間、醫(yī)患關(guān)系及費(fèi)用等方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。

3.4人員、技術(shù)、設(shè)備已較為完備隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的推行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房面積、床位設(shè)置數(shù)、儀器設(shè)備及人員配備數(shù)量總體上已達(dá)到國家的標(biāo)準(zhǔn)要求，初步具備了提供連續(xù)性、綜合性服務(wù)的能力，還有全科團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作等方面的優(yōu)勢[11]。這些都表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人員、設(shè)備、技術(shù)方面已經(jīng)都初步達(dá)到了發(fā)展健康管理的要求。

3.5多元化服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)方式上，除了一般的門診外，還有家庭病床和一系列出診服務(wù)，通過這些豐富的服務(wù)內(nèi)容和靈活的服務(wù)方式，以及在和居民的交流中，更容易了解關(guān)于居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求，同時(shí)可以調(diào)整自己的服務(wù)模式，能夠最大限度地滿足社區(qū)居民的需求[11]。

4　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)拓展健康管理功能的發(fā)展建議

4.1拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，加強(qiáng)健康管理建設(shè)據(jù)衛(wèi)生部財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，截至2010年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長期負(fù)債累計(jì)達(dá)3.5億元[12]，大大影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。對此政府應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金投入，衛(wèi)生事業(yè)主管部門也應(yīng)改進(jìn)目前依據(jù)轄區(qū)面積或人頭撥款的方式，實(shí)行按“六位一體”功能分類撥款，同時(shí)將健康管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體功能之中，增加健康管理專項(xiàng)撥款。相關(guān)部門應(yīng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)電子健康檔案建檔及利用率、居民健康知識(shí)知曉率和衛(wèi)生服務(wù)利用率等進(jìn)行考核，以便確定第二年的撥款情況。如果全科醫(yī)生重視健康管理，居民少生病甚至不生病，就使得撥款結(jié)余較多，這樣不僅能提高全科醫(yī)生的工作熱情，更能使社區(qū)健康管理得到有效發(fā)展，同時(shí)有利于促進(jìn)我國公共衛(wèi)生體系由醫(yī)療保障向健康保障的轉(zhuǎn)變。

4.2加強(qiáng)宣傳教育，轉(zhuǎn)變居民觀念依據(jù)知信行(KAP)原則，只有全面掌握知、信、行轉(zhuǎn)變的復(fù)雜過程，才能及時(shí)、有效地減弱不利影響[13]。居民接受健康管理理念并為之付出行動(dòng)的模型見圖1，當(dāng)居民認(rèn)識(shí)到健康管理的可行性和重要性時(shí)，他們的態(tài)度就會(huì)發(fā)生某些改變，而態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變后，相應(yīng)的行為也就會(huì)發(fā)生。在這種模型中，健康管理的宣傳就顯得尤為重要。

國外研究經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)全科醫(yī)生鼓勵(lì)自己的患者戒煙，比在20年后給他們治療癌癥更加重要[14]。對社區(qū)居民進(jìn)行健康問卷調(diào)查，不僅能幫助全科醫(yī)生了解自己轄區(qū)居民的健康狀況，而且在調(diào)查的過程中普及了健康知識(shí)。參加過問卷調(diào)查的居民自我健康意識(shí)會(huì)增加，對自身心理健康情況、潛在健康危險(xiǎn)因素的重視程度也會(huì)有所提高。

4.3暢通全科醫(yī)生兼?zhèn)浣】倒芾韼煹那廊漆t(yī)學(xué)是一門綜合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)及社會(huì)科學(xué)的特殊醫(yī)療?？?，而健康管理人才正是需要這些知識(shí)技能。但由于全科醫(yī)生的工資水平低，提升機(jī)會(huì)少，使得他們很多從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等一些初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)流向了較大型的醫(yī)院和機(jī)構(gòu)[15]，這樣就造成了本來不多的健康管理人才的流失。政府要加大對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的資金支持力度，從管理上進(jìn)行績效考核等一系列激勵(lì)政策，以穩(wěn)定人才隊(duì)伍。例如借鑒印度的鄉(xiāng)村醫(yī)生保障制度，為全科醫(yī)生提供住房補(bǔ)貼。另外，全科醫(yī)生應(yīng)該從傳統(tǒng)的治療疾病的單一“醫(yī)生”轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾砑膊?、預(yù)防疾病、提供健康咨詢和健康教育等多角色為一體的“健康管理者”[16]。在全科醫(yī)生教學(xué)中，增加健康管理等方面知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是在健康管理電子檔案建立及使用方面，充分發(fā)揮社區(qū)健康管理的橋梁作用(見圖2)。建立健康管理電子檔案，使“死檔”變“活檔”，成為醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居民有效溝通的橋梁，完善全科醫(yī)生健康管理知識(shí)儲(chǔ)備的同時(shí)，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能。

圖1　健康管理理念接受模型

圖2　社區(qū)健康管理的橋梁作用

4.4完善醫(yī)保政策，擴(kuò)大健康管理覆蓋面在我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，很少一部分將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入其中。而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院的報(bào)銷比例僅有5%的差別，導(dǎo)致自付數(shù)額差別不明顯，患者當(dāng)然首選規(guī)模大、級別高、醫(yī)療服務(wù)好的大醫(yī)院[11]。對此，可以適當(dāng)降低參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)的個(gè)人支付比例。如鎮(zhèn)江社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用中個(gè)人自付比例僅為10%，與三級醫(yī)院50%相比低了40%。另外，積極探索將疾病預(yù)防、健康管理等項(xiàng)目納入到我國三大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，政府還應(yīng)實(shí)施對健康保險(xiǎn)的傾斜措施，不僅僅在疾病發(fā)生后給予補(bǔ)償，而要在整個(gè)健康管理的全過程中體現(xiàn)效益，以適應(yīng)我國醫(yī)療保障向健康保障的轉(zhuǎn)變。

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