郝晉紅 *， 王慧 ，劉陶

妊娠合并房間隔缺損伴肺動脈高壓 36例臨床分析

郝晉紅 *， 王慧 ，劉陶

目的：探討妊娠合并房間隔缺損（房缺）伴肺動脈高壓患者的妊娠結局。

肺動脈高壓；房間隔缺損；妊娠

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:115.)

房間隔缺損（房缺）是一種常見的成人體肺循環(huán)分流性心臟病。此類患者妊娠，如果合并肺動脈高壓（PH）將嚴重威脅母嬰安全。由于安貞醫(yī)院為北京及周邊地區(qū)妊娠合并心臟病轉(zhuǎn)會診中心，為了探討妊娠合并房缺伴肺動脈高壓的妊娠結局及相關影響因素，本研究對我院近5年收治的此類患者臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

研究對象： 2007-01 至 2011-09 我院婦產(chǎn)科收治中晚期妊娠合并房缺伴肺動脈高壓患者36例，平均年齡（26.27±4.54）歲，孕周 17～40 周，占同期中晚期妊娠合并房缺患者 38.7%（36/93）。

房缺、肺動脈高壓診斷及心功能分級： 36 例患者根據(jù)病史、癥狀、體征、超聲心動圖、心電圖、心肌酶學，必要時X線胸片明確診斷。并依據(jù)超聲測定的肺動脈收縮壓界定肺動脈高壓程度：輕度 36～49mmHg（輕度組，n=11 例，1mmHg=0.133 kPa）；中度 50～69 mmHg（中度組，n=11 例）；重度≥ 70 mmHg（重度組，n=14 例）。選取患者入院1周內(nèi)檢查結果數(shù)據(jù)。心功能分級采用紐約心臟病學會（NYHA）制定的心功能分級法。

統(tǒng)計學方法： 應用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)分布多組間比較方差分析，計數(shù)資料以均數(shù) ± 標準差表示，采用 Fisher精確檢驗或卡方檢驗分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

肺動脈高壓房缺類型及心功能分級情況：36 例患者中，輕度肺動脈高壓 11 例，中度 11 例，重度 14例。缺損解剖類型，輕度組以單一缺損為主占 90.9%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。缺損面積中、重度組以大缺損型為主，和輕度組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入組患者孕前及孕早期心功能均為 NYHA Ⅰ ～Ⅱ級，孕中晚期13 例患者表現(xiàn)為心功能 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ級，中位孕周為 31 周，其中 38.5% 合并有呼吸道感染。孕中晚期重度組心功能 NYHA Ⅰ ～ Ⅱ級，Ⅲ ～ Ⅳ級與輕度組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表1

表1 妊娠合并房缺伴肺動脈高壓患者缺損解剖類型、缺損面積、心功能分級比較 [例 (%)]

三組妊娠合并房缺-肺動脈高壓患者氧分壓、氧飽和度、血小板值、肺動脈收縮壓與體循環(huán)收縮壓比值（Pp/Ps）的比較：重度組氧分壓、氧飽和度、血小板值、Pp/Ps與輕、中度組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中 度 組 Pp/Ps 與 輕 度 組 比 較 差 異 也 有 統(tǒng) 計 學 意 義（P＜0.05），表2。重度組多合并低氧血癥，重度組中 4 例患者血小板計數(shù)低于 100×109/L，重度組 Pp/Ps 0.88±0.16，其中 7 例艾森曼格綜合征患者 Pp/Ps為 0.94±0.27。

表2 妊娠合并房缺—肺動脈高壓患者氧分壓、氧飽和度、血小板值、Pp/Ps 的比較（x±s）

母嬰結局：36 例患者中，流產(chǎn) 6 例，占 16.7%，其中重度組1例自發(fā)流產(chǎn)，余均為醫(yī)源性流產(chǎn)，早產(chǎn) 8 例， 占 22.2%， 足 月 產(chǎn) 22 例， 占 61.1%， 重 度組流產(chǎn)率及早產(chǎn)率明顯高于輕、中度組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。孕期母親心功能 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ級患者 13例，去除感染等心力衰竭誘因并及時終止妊娠，僅7例在產(chǎn)后病情進一步惡化，出現(xiàn)有肺動脈高壓危象、重度低氧血癥、惡性心律失常等并發(fā)癥，其中3例重度肺動脈高壓患者分別于產(chǎn)后 1、5、14 天死亡，死亡率 8.33%（3/36）。新生兒 30 例，其中輕 度組 10例，中度組11例，重度組9例。重度組低出生體重兒占 77.8%（7/9），其中 4 例為小于胎齡兒，重度組新生兒出生體重低于輕、中度組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,表3。新生兒死亡 2 例，死亡率 6.67%（2/30）。

表3 母嬰結局比較

3 討論

肺動脈高壓為靜息狀態(tài)下右心導管測定平均肺動脈壓≥ 25mmHg[1]。超聲心動檢查無創(chuàng)與右心導管檢查有很好的相關性，臨床常以超聲間接測定肺動脈收縮壓 ＞36mmHg 為擬診標準。房缺相關性肺動脈高壓屬肺高壓臨床分類中相關因素所致動脈型肺高壓，其進展與房缺大小、位置、分流量、肺血管床的反應性、左心房壓力等多種因素有關。本研究中，輕度組患者以繼發(fā)孔中央型小缺損為主，中、重度組患者以大缺損型為主。

妊娠生理變化對房缺肺動脈高壓患者的影響：房缺是低壓腔間分流性心臟病，大多數(shù)患者無癥狀，無肺動脈高壓的患者可很好耐受妊娠，相反，如 果合 并肺 動脈高 壓，妊 娠可 能加速 病情 進展[2]。妊娠期血容量、心排出量增加，妊娠8周時心排出量已增加了總增加量的近一半，在 32～34 周達高峰，孕足月時心排出量增加 30%～50%，血容量增加40%～50%，肺動脈高壓患者代償高血容量的能力下降，進一步加重肺動脈高壓，加重右心功能不全。產(chǎn)褥早期血流動力學的改變，部分患者表現(xiàn)肺動脈高壓繼續(xù)增高，大約 75% 的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)褥早期[3]。此外孕期高凝狀態(tài)有可能造成遠端肺小動脈血栓形成，參與并促進肺動脈高壓的發(fā)展。本研究結果顯示，隨著肺動脈壓增高，特別是肺體循環(huán)收縮壓比值高，病情的嚴重性增加。肺動脈壓輕、中度升高患者，心功能多維持在Ⅰ～Ⅱ級，重度肺動脈高壓組，心功能Ⅲ～Ⅳ級患者明顯增多，出現(xiàn)心功能Ⅲ～Ⅳ級中位孕周為31周，產(chǎn)后病情惡化患者多于產(chǎn)后3日內(nèi)出現(xiàn)嚴重低氧血癥，心功能下降，這與妊娠生理變化密切相關。

血 小 板 減 少 與 肺 動 脈 高 壓：Burrows 等[4]在15471 例正常孕婦中發(fā)現(xiàn)，僅 6.6% 的人血小板計數(shù)低于 150×109/L。在紫紺型心臟病患者中，血小板減少癥發(fā)病率被報道為 25%[5]。本研究中，重度組患者入院血小板水平（143.64±39.46）×109/L，與輕、中度組差異有統(tǒng)計學意義，其原因尚不清楚。肺血管重構是肺動脈高壓患者重要病理生理改變，根據(jù)部分血小板在肺的毛細血管中產(chǎn)生的理論[6]，及肺動脈高壓動態(tài)發(fā)展過程中血管內(nèi)皮功能紊亂，局部微血栓的形成[7]，推斷血小板降低與生成減少、消耗增多有關。由于臨床資料有限，孕期血小板減少與肺動脈高壓的相關性及其意義仍需進一步探討。

低氧血癥與妊娠結局：孕期外周血管阻力下降，對于房缺雙向分流的患者，可以增加右向左的分流，加重原有缺氧，并進一步加重肺血管收縮惡性循環(huán)，可誘發(fā)急性肺水腫或心源性休克[8]。低氧血癥可引起子宮收縮而致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)缺氧、生長受限甚至胎死宮內(nèi)，Siu 等[9]研究 發(fā)現(xiàn)血氧 飽和度低于 85% 者妊娠后活產(chǎn)胎兒出生率 ＜12%。本研究中，輕、中度組沒有明顯低氧血癥表現(xiàn)，兩組新生兒平均體重超過 2500g，加強孕期監(jiān)護，母嬰結局良好；重度組患者多伴有低氧血癥，平均氧分壓（66.69±13.83）mmHg，孕產(chǎn)婦死亡率、早產(chǎn)率及流產(chǎn)率增加，低出生體重兒分娩率增加。重度肺動脈高壓患者應嚴格避孕，已妊娠者應及早終止妊娠。近晚孕者，給以氧療觀察吸氧前后氧分壓及氧飽和度的變化，充分評估病情，心功能容許條件下，可延長妊娠至 32周以上，圍產(chǎn)兒結局良好。

總之，房缺伴肺動脈高壓威脅著母嬰安全。在孕前應重視該病的診治，避免肺動脈高壓患者妊娠，對于已妊娠者應根據(jù)其肺動脈壓力的高低、心功能狀態(tài)、氧分壓、氧飽和度情況和孕周等綜合分析，在保證孕婦的安全的同時，盡可能獲得健康的孩子。

[1]Galie N,Hoeper MM,Humbert M,et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J, 2009, 30:2493-2537.

[2]肖燕燕，韓玲，周其文，等 .130 例Ⅱ孔房間隔缺損伴肺動脈高壓患者的臨床分析 . 心肺血管病雜志 ，2001，20：225-227.

[3]Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary hypertension? Eur Heart J, 2009,30:256-265.

[4]Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl,1993,329:1463-1466.

[5]Lill MC,Perloff JK,Child JS.Pathogenesis of thrombocytopenia in cyanotic congenital heart disease. Am J Cardiol,2006,98:254-258.

[6]Zucker-Franklin D, Philipp CS.Platelet production in the pulmonary capillary bed: new ultrastructural evidence for an old concept. Am J Pathol,2000,157:69-74.

[7]王巖 , 熊長明，倪新海，等 . 先天性心臟病相關性肺動脈高壓伴肺動脈血栓形成 6 例臨床分析 .中國循環(huán)雜志， 2010,25：368-370.

[8]羅勤 ,柳志紅，熊長明，等 . 重癥肺動脈高壓患者 19 例死因分析 .中國循環(huán)雜志 , 2008,23:40-42.

[9]Siu SC,Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation, 2001, 104: 515-521.

Clinical Analysis of Atrial Septal Defect Complicating With Pulmonary Hypertension in 36 Pregnant Women Patients

HAO Jin-hong**, WANG Hui, LIU Tao.
Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing An Zhen Hospital, Capital Medical University,
Beijing Institute of Heart, Lung and Blood Vessel Disease, Beijing (100029), China

Objective: To explore the clinical outcomes of atrial septal defect (ASD) complicating with pulmonary hypertension in pregnant women patients.Methods: We retrospectively analyzed 36 pregnant women patients of ASD with pulmonary hypertension who were treated in our hospital from 2007 to 2011. The patients were divided into 3 groups according to their systolic pressure of pulmonary artery. Mild group, n=11, Moderate group, n=11, and Severe group, n=14.Results: ① A total of 13 patients with NYHA class Ⅲ ～ IV, and 1 of them from Mild group, 3 from Moderate group and 9 from Severe group, there was a significant difference between Mild group and Severe group, P＜0.05. ② Compared with Mild and Moderate groups, Severe group had significantly decreased arterial oxygen partial pressure, oxygen saturation and platelet value, P＜0.05. ③ Compared with Mild and Moderate groups, the newborns birth weight in Severe group was significantly lower, P＜0.05. The premature birth rate and abortion rate were higher in Severe group. ④ There were 3/36 (8.33%) patients died in Severe group.Conclusion: Pulmonary hypertension complicating with ASD in pregnant women is dangerous for both mother and infant. The severer pulmonary hypertension may cause the higher risk for all complications accordingly. The active treatment in ASD pregnant women with mild and moderate pulmonary hypertension could obtain satisfactory clinical outcome.

Pulmonary hypertension; Atrial septal defect; Pregnancy

LIU Tao, Email: ltaoy@263.net

2012-11-02)

（編輯：汪碧蓉）

100029 北京市， 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 婦產(chǎn)科

郝晉紅 主治醫(yī)師 碩士研究生 研究方向妊娠合并心臟病的綜合管理 Email: haojinhonghu@163.com

劉陶 Email:ltaoy@263.net*現(xiàn)在首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院婦產(chǎn)科**Now working in Beijing Electric Power Hospital

R54

A

1000-3614（2013）02-0115 -03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.011

方法：對 2007-01 至 2011-09 北京安貞醫(yī)院產(chǎn)科收治的 36 例妊娠合并房間隔缺損伴肺動脈高壓患者的臨床資料進行回顧性分析， 按肺動脈高壓程度分輕度組 11 例，中度組 11 例，重度組 14 例。

結果：①伴有心功能Ⅲ～Ⅳ級者 13例，其中輕度組 1例，中度組 3 例，重度組 9 例，重度組與輕度組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②重度組氧分壓、氧飽和度、血小板值與輕、中度組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。③重度組新生兒出生體重與輕、中度組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。重度組早產(chǎn)、流產(chǎn)發(fā)病率高。④孕產(chǎn)婦死亡3 例，死亡率 8.33%，均發(fā)生在重度組。

結論：房間隔缺損合并肺動脈高壓威脅著母嬰安全。肺動脈壓力越高，孕婦并發(fā)心功能不全、低氧血癥、血小板減少的可能性越大，孕產(chǎn)婦死亡率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率及低出生體重兒分娩率越高，但是對于妊娠合并房間隔缺損伴有輕、中度肺動脈高壓患者經(jīng)過積極處理仍有望獲得滿意的產(chǎn)科結局。