張文廣， 裴漢軍， 吳永健， 楊躍進(jìn)， 喬樹賓， 陳紀(jì)林， 秦學(xué)文， 陳玨， 姚民， 劉海波， 尤士杰，袁晉青， 戴軍， 高潤霖

·冠心病研究·

藥物洗脫支架治療糖尿病合并冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄遠(yuǎn)期療效及安全性觀察

張文廣*， 裴漢軍， 吳永健， 楊躍進(jìn)， 喬樹賓， 陳紀(jì)林， 秦學(xué)文， 陳玨， 姚民， 劉海波， 尤士杰，袁晉青， 戴軍， 高潤霖

目的：探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后再狹窄的糖尿病患者，再次實(shí)施藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)的遠(yuǎn)期療效和安全性。

方法：首次 PCI術(shù)后的患者經(jīng)臨床無創(chuàng)檢查（常規(guī)心電圖、平板運(yùn)動試驗(yàn)或心肌核素顯像檢查）證實(shí)為復(fù)發(fā)性心肌缺血；經(jīng)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)既往置入支架內(nèi)再狹窄（病變狹窄≥ 50%）的患者，所有患者均置入藥物洗脫支架治療支架內(nèi)再狹窄。共入選 684 例患者，其中糖尿病患者 169 例（糖尿病組），非糖尿病患者 515 例（非糖尿病組）。隨訪觀察糖尿病組與非糖尿病組患者遠(yuǎn)期療效。

結(jié)果：半年隨訪結(jié)果顯示，糖尿病組與非糖尿病組再次實(shí)施血管重建術(shù)均為 1.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪（19.2±10.4）月，發(fā)現(xiàn)糖尿病組急性心肌梗死發(fā)生率為 1.3%，再次血運(yùn)重建率為 7.3%，死亡率為 2%。非糖尿病組急性心肌梗死發(fā)生率為 1.7%；再次血運(yùn)重建率為 7.9%；死亡率為 0.9%。糖尿病組與非糖尿病組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：PCI術(shù)后再狹窄糖尿病患者再次置入藥物洗脫支架是治療再狹窄的有效方法。關(guān)鍵詞 藥物洗脫支架；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；再狹窄；糖尿病

（Chinese Circulation Journal, 2013,28:96.）

經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）目前已廣泛應(yīng)用于治療冠脈疾?。–AD)，但是 PCI術(shù)后患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄率高達(dá) 10%～20%。研究表明，糖尿病 (DM)是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測因子[1]，糖尿病患者 PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄、死亡以及主要不良心臟事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)性顯著高于非糖尿病患者[2,3]。關(guān)于合并糖尿病的冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄再次實(shí)施藥物洗脫支架（DES）治療的療效和安全性并不清楚。本文旨在觀察經(jīng) PCI術(shù)后再狹窄的糖尿病與非糖尿病患者再次實(shí)施 DES治療后的遠(yuǎn)期療效和安全性，探討 DES治療在糖尿病合并冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

研究對象：選擇 2004-04 至 2010-10 在我院成功置入 DES 的 684 例患者，其中糖尿病患者 169 例（糖尿病組），非糖尿病患者 515 例（非糖尿病組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次經(jīng) PCI治療后患者經(jīng)臨床無創(chuàng)檢查證實(shí)（常規(guī)心電圖、平板運(yùn)動試驗(yàn)或心肌核素顯像檢查）獲得復(fù)發(fā)心肌缺血證據(jù)，經(jīng)冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)既往置入支架內(nèi)再狹窄（病變狹窄≥ 50%）的患者入選本研究；再次行置入 DES支架治療支架內(nèi)再狹窄介入手術(shù)成功者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾經(jīng)行冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者；曾經(jīng)多次行 DES置入的患者；曾經(jīng)行短期化療治療患者；支架內(nèi)血栓患者；左主干病變；急性心肌梗死；惡性腫瘤；患有其他疾病期望壽命 ＜12月；對藥物（雷帕霉素或紫杉醇）過敏患者；懷孕或計(jì)劃懷孕患者。糖尿病的判定[4]標(biāo)準(zhǔn)，以空腹血糖 (FBG)≥ 7.0mmol/L，糖耐量 2 小時(shí)血糖 (OGTT 2h)≥ 11.1mmol/L，或已明確診斷為糖尿病并正在接受治療的患者。糖尿病患者均應(yīng)用降糖藥和 (或 )胰島素控制血糖，以上符合一條標(biāo)準(zhǔn)即要排除。

研究方法：所有患者均行冠脈造影檢查，每個(gè)病變至少在2個(gè)投影面進(jìn)行冠脈造影，采用自動定量血管造影系統(tǒng)進(jìn)行評估。再狹窄是指治療后病變血管直徑狹窄百分?jǐn)?shù)≥ 50%。本研究中置入的 DES 為雷帕霉素（Cypher）和紫杉醇（Taxus）藥物涂層支架。再次置入 DES患者術(shù)后均口服雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）強(qiáng)化抗血小板聚集治療1年，阿司匹林腸溶片、調(diào)脂藥物（阿托伐他汀鈣）為長期應(yīng)用藥物，合并高血壓的冠心病患者或有心肌梗死病史患者長期口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。手術(shù)成功定義：殘余狹窄＜20%，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3 級，住院期間未發(fā)生心臟事件。

隨訪：隨訪時(shí)間為半年隨訪一次，末次隨訪時(shí)間統(tǒng)一為 2011-12-11。對患者進(jìn)行介入門診或電話隨訪。記錄一般臨床情況、再次住院、主要不良心血管事件（MACE），包括死亡（心臟性、非心臟性）、急性心肌梗死、靶病變再次血運(yùn)重建 [包括 GABG或再次冠脈內(nèi)支架術(shù)（RE-PCI）]。

統(tǒng)計(jì)方法：連續(xù)型變量服從正態(tài)分布，采用x±s；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 卡 方 或 fisher精 確 檢 驗(yàn)， 等 級 資 料 采 用 Mann-Whitney 非參 數(shù)檢驗(yàn)。 所有 數(shù) 據(jù)采 用 SPSS18.0 統(tǒng) 計(jì)軟件處理，雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨 床 基 礎(chǔ) 資 料：684 例 經(jīng) PCI術(shù) 后 再 狹 窄 患者中，非糖尿病組 515 例（占 75.3%），糖尿病組169 例（ 占 24.7%， 其 中 2 型 糖 尿 病 163 例， 占96.4%）。 非 糖 尿 病 組 中， 男 性 436 例（84.7%），女 性 79 例（15.3%）；年 齡 范 圍 28～82 歲， 平 均年齡為（57.62±10.91）歲。糖尿病組男性 130 例（76.9%）；女 性 39 例（23.1%）；年 齡 范 圍 38～82歲，平均年齡為（58.75±10.09）歲?；颊吖诿}狹窄程度以 50%～75% 為主，完全閉塞患者比例不足20%，兩組患者血管狹窄程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病組的女性患者發(fā)病率顯著高于非糖尿病組 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；糖尿病組的吸煙比例低于非糖尿病組（P＜0.01），糖尿病組戒煙比例顯著高于非糖尿病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；糖尿病組的高血壓以及高脂血癥比例高于非糖尿病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的其他臨床基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

冠 脈病 變 及支 架置入 術(shù)：糖 尿 病組 263 處 病變共置 入 DES 支架 324 枚，非糖尿病組 720 處病變共置入 DES 支架 903 枚，介入治療成功率均為100%。兩組患者冠脈病變特征（病變位置、范圍、類型、病變形態(tài)、是否閉塞及合并鈣化等方面）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），支架置入情況糖尿病組的每位患者 DES 支架置入個(gè)數(shù)為（1.92±1）個(gè)，非糖尿病組 DES 支架置入個(gè)數(shù)為（1.74±0.94）個(gè)，支架置入數(shù)量糖尿病組顯著高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床基本資料比較 [例（%）]

半 年 隨 訪 結(jié) 果：糖 尿 病 組 半年隨訪率 97.6%（165/169），非糖尿病組半年隨訪率 96.5%（497/515），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05）。半年隨訪結(jié)果顯示，糖尿病組無心肌梗死、死亡病例；實(shí)施血管重建術(shù)3例（1.8%），且均采用再次經(jīng)皮冠脈介入治療。非糖尿病組發(fā)生急性心肌梗死 2 例（0.4%）；實(shí)施血管重建術(shù) 9例（1.8%）；死亡 3 例（0.6%）。兩組半年隨訪結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者藥物洗脫支架術(shù)后半年隨訪結(jié)果比較 [例（%）]

末次隨訪結(jié)果：糖尿病組末次隨訪例數(shù)為 151例，隨訪時(shí)間為（19.2±10.4）月；非糖尿病組隨訪467 例，隨訪時(shí)間為（20.3±10.5）月；兩組隨訪率和隨訪時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪結(jié)果顯示，糖尿病組急性心肌梗死發(fā)生 2 例（1.3%）；實(shí)施血管重建術(shù) 11 例（7.3%），其中只有 1 例采用GABG 方法；死亡 3 例（2%），心臟性死亡 1 例。非糖尿病組發(fā)生急性心肌梗死 8 例（1.7%）；實(shí)施血管重建 37 例（7.9%）；死亡 4 例（0.9%）。兩組隨訪結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3兩組患者藥物洗脫支架術(shù)后末次隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

PCI是目前公認(rèn)的治療冠心病的有效方法，但術(shù)后再狹窄的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的臨床療效。DES的廣泛應(yīng)用大大降低了冠脈再狹窄率，但仍無 法避免血管 再狹窄 的發(fā) 生[5,6]。PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：①患者因素，包括臨床因素與遺傳因素。Ma 等[2]對 195 個(gè) ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者進(jìn)行雷帕霉素支架治療，隨訪6個(gè)月研究表明，糖尿病與吸煙因素是患者發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素。Pons 等[7]研究表明，在代謝綜合征患者中，一氧化氮合成酶 3 的 -949G、-716T 和 298Asp 基因是再狹窄的危險(xiǎn)因素。② 冠脈相關(guān)病變因素。Dietz 等[8]研究表明，病變長度越長，發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)性越高。Onuma 等[9]研究證實(shí)，病變部位類型、病變是否鈣化、病變血管彎曲程度以及慢性完全閉塞等因素與再狹窄具有相關(guān)性。③手術(shù)相 關(guān) 因 素。Greenhalgh 等[10]納 入 47 個(gè) 隨 機(jī) 臨床對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DES與金屬裸支架相比，能顯著降低血管重建率的發(fā)生。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)置入支架 斷裂 也是 再狹 窄的 主要危險(xiǎn)因 素之 一[11]。 一項(xiàng)單中心、大規(guī)模注冊研究表明，紫杉醇洗脫支架術(shù)比雷帕霉素洗脫支架術(shù)，術(shù)后血管再狹窄發(fā)生率高[12]。

PCI術(shù)后再狹窄治療方法的選擇尚不明確，而關(guān)于糖尿病合并冠心病 PCI術(shù)后再狹窄行 DES研究更少。本次觀察研究共納入 684 例 PCI術(shù)后再狹窄患者，其中糖尿病患者 169 例，構(gòu)成比為24.7%，糖尿病組的女性患者發(fā)病率顯著高于非糖尿病組。糖尿病作為一種代謝性疾病，常伴發(fā)高血壓和高脂血癥，此次研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組的高血壓以及高脂血癥顯著高于非糖尿病組。糖尿病患者改變不良生活習(xí)慣導(dǎo)致糖尿病組的戒煙率高于非糖尿病組，同時(shí)也是糖尿病組的吸煙率顯著低于非糖尿病組的主要原因。糖尿病組患者的病變特征與非糖尿病組并無差異，但再次置入 DES支架數(shù)多于非糖尿病組，這可能與糖尿病患者的冠脈病變較嚴(yán)重和彌漫、冠脈內(nèi)徑較小、病變進(jìn)展較迅速等因素有關(guān)。

半年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組無急性心肌梗死、死亡病例的發(fā)生，發(fā)生3例血管重建。經(jīng)比較，糖尿病組與非糖尿病組的 MACE 事件不具有顯著性差異。末次隨訪結(jié)果顯示，糖尿病組的急性心肌梗死發(fā)生率為 1.3%，血管重建率為 7.3%，死亡率發(fā)生為2%。隨訪結(jié)果提示糖尿病組與非糖尿病組的MACE 發(fā)生情況差異不具有顯著性。一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)顯示，450 例雷帕霉素藥物洗脫支架置入術(shù)后再狹窄患者隨機(jī)分為雷帕霉素和紫杉醇藥物洗脫支架治療，經(jīng) 6～8 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者死亡、心肌梗死、再次血管重建發(fā)生率并無顯著性差異。但無糖尿病組與非糖尿病組患者療效的比較[13]。Latib等[14]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，392 例再狹窄患者行DES治療后，經(jīng)單因素和多因素研究表明，糖尿病不是DES治療后再狹窄的危險(xiǎn)因素。從而證實(shí)再次DES 置入治療有效降低再狹窄的發(fā)生，是 PCI術(shù)后再狹窄的有效治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中再次置入 DES，遠(yuǎn)期 MACE 發(fā)生率與非糖尿病患者沒有差異。提示再次置入 DES 是糖尿病患者 PCI術(shù)后再狹窄的有效治療方法。

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Long-Term Outcome and Safety Observation of Repeated Drug-Eluting Stents Implantation for Treating the Post-Percutaneous Coronary Intervention Re-Stenosis in Patients With Diabetes Mellitus

ZHANG Wen-guang**, PEI Han-jun, WU Yong-jian, YANG Yue-jin, QIAO Shu-bin, CHEN Ji-lin, QIN Xue-wen, CHEN Jue, YAO Min, LIU Hai-bo, YOU Shi-jie,YUAN Jin-qing, DAI Jun, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To observe the long-term outcome and safety of repeated drug-eluting stents (DES) implantation for treating the post percutaneous coronary intervention (PCI) re-stenosis in patients with diabetes mellitus (DM).Methods: A total of 684 patients were studied, the patients received initial PCI and then clinically diagnosed with recurrent myocardial ischemia by non-invasive examination and diagnosed with post PCI re-stenosis (stenosis ≥ 50%) by coronary angiography. All patients received repeated DES implantation and were divided into 2 groups, DM group, n=169 and Non-DM group, n=515. The patients were followed-up for their long-term outcome and safety of the treatment.Results: At 6 months of follow-up period, the revascularization rate was 1.8% in both DM and Non-DM groups, P＞0.05. At (19.2±10.4) months of follow-up period, DM group had 1.3% of acute myocardial infarction (MCI), 7.3% of revascularization and 2% of death; Non-DM group had 1.7% of MCI, 7.9% of revascularization and 0.9% of death, P＞0.05 respectively.Conclusion: Repeated DES implantation was an effective method for treating the post PCI re-stenosis in DM patients.

Drug-eluting stents; Percutaneous coronary intervention; Re-stenosis; Diabetes mellitus

WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@gmail.com

2012-09-25)

(編輯：汪碧蓉 )

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

張文廣 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心內(nèi)科臨床及冠心病介入治療 Email: zhwg11@126.com 通訊作者：吳永健 Email:fuwaihospital@gmail.com*現(xiàn)在北京市平谷區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科**Now working in Beijing Pinggu District Hospital

R54

A

1000-3614（2013）02-0096 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.006