吳 朋，呂國士

頸動脈體瘤(carotid body tumor，CBT)是發(fā)生于頸動脈分叉處少見的一種副神經(jīng)細胞腫瘤，臨床表現(xiàn)為頸部進行性增大無痛性腫塊，臨床主要以良性頸動脈體瘤(benign carotid body tumor，BCBT)居多，惡性較少見。惡性頸動脈體瘤(malignancy carotid body tumor，MCBT)大多是由良性腫瘤后期惡化演變而來，其局部壓迫癥狀重，質(zhì)地堅硬，瘤組織與周圍分界不清，臨床上常被誤診為頸部惡性淋巴瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤[1]。影像學檢查根據(jù)腫瘤生長部位及生長特點有助于對該疾病做出定性診斷，尤其64排CT血管增強(CT angiography，CTA)動態(tài)掃面結(jié)合多種后處理技術(shù)，能夠多層面、多方位、任意角度清晰顯示瘤體與頸部大血管關(guān)系、瘤體與周圍組織關(guān)系、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。本研究旨在分析64排CTA動態(tài)掃描對MCBT的診斷優(yōu)勢。

1　材料與方法

1.1一般資料選取本院2007年9月—2011年12月經(jīng)手術(shù)病理確診的4例MCBT患者，其中女3例，男1例；年齡41～55歲，平均46歲。4例患者頸部均存在質(zhì)地較硬無痛性腫塊，觸及邊緣不清，可觸及頜下腫大淋巴結(jié)；瘤體均為單側(cè)，右側(cè)2例，左側(cè)2例。實驗室檢查均未見異常。

1.2方法

1.2.1掃描和重建方法采用美國GE公司64排CT(Lightspeed VCT)，掃描范圍自顱頂至胸骨角水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流量450 mA，層厚5 mm，螺距0.984∶1，掃描時間為5～10 s。先行平掃，然后進行動態(tài)增強掃描，具體方法：采用雙筒高壓注射器，于肘靜脈注入30 g碘帕醇，注射速率為3.0～3.5 ml/s。注藥后進行雙期掃描，即動脈期23 s，靜脈期55 s。將薄層圖像(層厚0.625 mm)傳至AW4.3工作站上進行圖像后處理。處理方法有：多平面重建(multiplanar reformation，MPR)、曲面重建(curve planar reformation，CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。平掃主要重建病灶MPR、CPR圖像，動脈期和靜脈期主要重建病灶MPR、CPR、VR、MIP圖像。

1.2.2圖像評估不同重建方法相互補充，觀察腫瘤形態(tài)、大小、部位、強化程度；觀察是單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病、頸動脈受累情況、對周圍鄰近組織侵襲情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、供應動脈情況等，以便對整個MCBT進行整體評估。

2　結(jié)果

CT增強掃描顯示：4例MCBT呈明顯不均勻強化的不規(guī)則腫塊，其內(nèi)可見無強化壞死影，無鈣化影，體瘤大部分以頸動脈分叉為中心，向周圍組織結(jié)構(gòu)侵襲性生長，邊界不清，腫瘤明顯將頸內(nèi)、外動脈撐開。其中3例顯示瘤體明顯壓迫頸內(nèi)靜脈，瘤體與頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)壁分界不清，導致顱內(nèi)血液回流不暢。腫瘤明顯累及二腹肌后腹、莖突咽肌、頸長肌及頭長肌，相應咽旁間隙內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)(見圖1)。1例顯示病變側(cè)頸內(nèi)、外動脈遠端未見顯示，腫瘤包繞頸內(nèi)、外動脈，對應咽旁間隙明顯增大，內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)，相應組織結(jié)構(gòu)受壓移位(見圖2)。

CTA掃描顯示：4例MCBT均位于頸總動脈分叉處，可見不規(guī)則軟組織腫塊影，頸內(nèi)、外動脈明顯分開。其中3例顯示頸內(nèi)、外動脈明顯被撐開，瘤體明顯侵襲頸內(nèi)靜脈壁，并與其分界不清，典型“抱球征”未見顯示，呈“破杯征”(見圖3)。其中1例雖見典型“抱球征”，但腫瘤頸內(nèi)、外動脈遠端未見顯示，CTA掃描圖像可立體顯示腫瘤呈侵襲性生長及周圍滋養(yǎng)動脈形成情況，可顯示多個迂曲供應動脈來自頸外動脈(見圖4)。

注：a為橫斷位，顯示頸動脈分叉處不規(guī)則軟組織腫塊，內(nèi)可見壞死，瘤體累及周圍結(jié)構(gòu)(箭頭示)；b、c分別為MPR圖、CPR圖，直觀顯示頸內(nèi)靜脈受累情況(箭頭示)

圖1CT增強掃描示惡性頸動脈體瘤累及頸內(nèi)靜脈

Figure1CT contrast enhancement scan showing internal carotid vein involved by MCBT

注：a為橫斷位，顯示右頸部可見不規(guī)則腫塊，頸內(nèi)、外動脈未見顯示；b、c分別為MPR、CPR圖，直觀顯示瘤體侵襲頸內(nèi)、外動脈(箭頭示)

圖2CT增強掃描示惡性頸動脈體瘤累及頸內(nèi)、外動脈

Figure2CT contrast enhancement scan showing the internal carotid artery and external carotid artery involved by MCBT

注：a為VR圖冠狀位，b為VR圖失狀位

圖3CTA掃描顯示惡性頸動脈體瘤侵襲頸內(nèi)靜脈(與圖1為同一患者)

Figure3CTA showing MCBT invading internal carotid vein(Same patient as figure 1)

注：a為VR圖冠狀位，b為VR圖失狀位

圖4CTA掃描顯示腫瘤侵襲頸內(nèi)、外動脈及供應動脈(與圖2為同一患者)

Figure4CTA showing MCBT invading the internal,external carotid arteries and supplying artery(Same patient as figure 2)

3　討論

CBT又稱頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，臨床上較為少見，其惡性更為少見，據(jù)相關(guān)文獻報道可能與SDH基因突變有關(guān)[2]。男女均可發(fā)病，但女性多于男性。CBT多為良性腫瘤，其惡變率為1%～10%[3]。臨床表現(xiàn)為，CBT術(shù)后頸部又出現(xiàn)增大無痛性腫塊，質(zhì)地較硬，局部皮膚溫度增高，聽診可見血管雜音，可觸及頜下周圍腫大淋巴結(jié)。手術(shù)切除及局部放療是治療本病最根本有效方法，由于瘤體主要累及周圍大血管腔，導致手術(shù)危險程度增高，并發(fā)癥增多，因此術(shù)前正確評估瘤體與周圍組織結(jié)構(gòu)及大血管關(guān)系非常重要[4]。64排CT由于掃描速度增快及多種后處理技術(shù)，如MPR、CPR、MIP、VR，能夠立體、多角度及多層面觀察病變，加上時間分辨率、密度分辨率及空間分辨率較高，特別在動態(tài)增強及CTA掃描中的應用，能夠良好顯示MCBT內(nèi)部情況和對周圍鄰近結(jié)構(gòu)侵襲情況，并且能夠清晰顯示供養(yǎng)動脈及滋養(yǎng)小血管。

3.1CBT雙期增強掃描及CTA掃描表現(xiàn)MCBT以下頜角三角區(qū)為中心，向周圍鄰近結(jié)構(gòu)侵襲，動脈期顯示瘤體明顯不均勻強化，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，其強化程度稍低于頸動脈，瘤體將頸內(nèi)、外動脈明顯撐開，并包繞頸內(nèi)、外動脈，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。靜脈期瘤體顯示更加清晰，因為瘤體血供豐富，腫瘤增長迅速，所以其內(nèi)可見明顯壞死、液化區(qū)，同時顯示頸內(nèi)靜脈受累情況[5]。本組患者中，3例顯示頸內(nèi)靜脈明顯受壓，相應管壁部增厚，與腫瘤分界不清，內(nèi)可見癌栓形成，顱內(nèi)靜脈竇增粗迂曲，血液回流受阻，導致顱內(nèi)壓增高；1例頸動脈分叉處可見不規(guī)則巨大腫塊影，其內(nèi)可見不規(guī)則壞死區(qū)，腫瘤邊界不清，瘤體頸內(nèi)、外動脈遠端未見顯示，頸內(nèi)相應咽旁間隙可見多個腫大淋巴結(jié)，與以往相關(guān)文獻報道[6]BCBT生長特點不一致。動態(tài)增強后結(jié)合MPR、CPR突出顯示腫瘤的邊界情況及向周圍鄰近結(jié)構(gòu)侵襲情況，同時能夠整體詳細觀察局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及一些自然孔道的累及情況，如喉旁間隙、頸前間隙等重要頸部間隙。

CTA掃描可以清晰顯示瘤體侵襲頸部大血管及主要供血來源情況，能夠三維直觀顯示瘤體與血管關(guān)系[7]。由于重建方法的多樣性，可直觀將瘤體累及周圍血管情況及周圍軟組織結(jié)構(gòu)顯示在同一張圖像上，通過CPR連續(xù)性地觀察周圍血管受累情況，同時MPR和CPR可任意方向旋轉(zhuǎn)觀察、平面切割，與其他層面增強圖像表現(xiàn)相結(jié)合，從而更好地觀察MCBT侵襲情況。CTA掃描結(jié)合VR、MPR、CPR圖像，更能提高對MCBT診斷準確率；MIP能夠清晰突顯血管走行情況，通過調(diào)整MIP閾值，可以清晰觀察到供血動脈及細小滋養(yǎng)動脈情況。CTA掃描結(jié)合VR能夠直觀、清晰、任意角度觀察瘤體侵襲大血管情況，同時能夠清楚顯示細小供血動脈。傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)只對瘤體顯示，難以顯示腫瘤對周圍組織結(jié)構(gòu)的侵襲狀況，并且創(chuàng)傷大，操作時間長。由于64排CT空間分辨率較高，可同時一次性顯示雙側(cè)頸動脈情況，故可以較早發(fā)現(xiàn)病變對側(cè)的情況，同時減少了創(chuàng)傷性[8]。

3.2頸動脈體瘤的診斷要點及鑒別診斷筆者認為MCBT表現(xiàn)具有一定的特征性，通過動態(tài)增強及CTA技術(shù)分析有助于提高對該類腫瘤的定性診斷及與良性頸動脈體瘤的鑒別：(1)MCBT主要在BCBT術(shù)后部位又出現(xiàn)增大無痛性腫塊；(2)MCBT常以下頜角三角區(qū)為中心，向周圍鄰近軟組織結(jié)構(gòu)侵襲性生長，BCBT呈膨脹性生長，推擠周圍組織；(3)MCBT將頸內(nèi)、外動脈明顯撐開，并包繞頸內(nèi)、外動脈，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。BCBT呈典型 “抱球征”，不包繞頸內(nèi)、外動脈；(4)MCBT局部及咽旁間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，BCBT無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)CTA掃描顯示MCBT侵襲頸部大血管及主要供血來源情況，BCBT主要擠壓頸部大血管。

MCBT為富血供惡性腫瘤，需要與其他頸部富血供惡性腫瘤像鑒別。(1)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，患者有明確病史，雙側(cè)多見，腫大淋巴結(jié)散在分布，融合呈片狀，較難與MCBT相鑒別；增強后強化程度低于MCBT，但CTA掃描顯示與頸內(nèi)、外動脈無明顯關(guān)系[9]。(2)惡性神經(jīng)鞘瘤，與神經(jīng)關(guān)系較密切，病變常沿神經(jīng)走行分布方向生長，常位于頸動脈后方或下方，囊變及壞死較為常見，強化程度亦不及MCBT，CTA掃描顯示頸內(nèi)、外動脈受壓向前移位[10]。

總之，64排CT增強掃描結(jié)合CTA掃描在臨床上可作為一種無創(chuàng)的檢查方法，同時使用多種后處理技術(shù)，在診斷MCBT方面具有獨特的優(yōu)勢，如能夠一次性顯示腫瘤大小、邊界、累及周圍組織結(jié)構(gòu)及周圍血管情況，能夠較好地為臨床手術(shù)入路提供良好參考價值，是臨床檢查首選的檢查方法。

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