蔣巧巧，曾雯君，劉 燕

我國糖尿病患者中約有30%的患者接受了胰島素治療，但患者對胰島素注射技術的掌握卻不盡如人意。故本研究參照《中國糖尿病藥物注射技術指南》(《指南》)，就本轄區(qū)內(nèi)胰島素家庭注射治療的患者進行調(diào)查，分析胰島素注射治療中存在的問題及影響因素，并提出解決對策。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象本街道轄區(qū)內(nèi)經(jīng)內(nèi)分泌?？圃\治需要行胰島素治療或胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療的糖尿病患者116例，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病113例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法2012年1—3月，本中心參照2011年出版的首部《指南》[1]，采用自行設計的調(diào)查表，由全科醫(yī)生對各自管理的糖尿病患者分別就一般情況、胰島素注射技術是否規(guī)范、血糖控制達標情況〔糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%〕[2]進行問卷調(diào)查，然后由慢性病管理科回收統(tǒng)計。

1.2.2調(diào)查表內(nèi)容

1.2.2.1胰島素家庭注射治療患者的一般情況包括患者的姓名、性別、年齡、從事行業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付形式、胰島素注射頻率等內(nèi)容。

1.2.2.2胰島素注射技術問卷包括：每次注射前部位選擇與檢查、捏皮及進針注射、注射針頭每次更換、注射后留針時間、使用后廢棄物處置5項內(nèi)容。如5項內(nèi)容完全符合《指南》規(guī)定，則為規(guī)范注射；如1項或1項以上不符合《指南》規(guī)定，則為不規(guī)范注射。

1.2.3胰島素注射技術影響因素分析以患者的性別、年齡、從事行業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付形式、胰島素注射頻率為自變量，以患者是否為胰島素規(guī)范注射為因變量(見表1)，用Forward Wald法篩選影響胰島素注射技術的因素，納入水準為0.05，剔除水準為0.1。

1.3統(tǒng)計學方法首先以Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；胰島素注射技術影響因素分析采用Logistic回歸法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1胰島素注射技術影響因素及賦值

Table1Influencing factors on insulin injection technique and value assignment

變量名因素賦值Y注射技術規(guī)范=1,不規(guī)范=0X1性別男=1,女=2X2年齡(歲)≤30=1,31～40=2,41～50=3,51～60=4,61～70=5,>70=6X3從事行業(yè)行政人員=1,專業(yè)技術人員=2,生產(chǎn)操作人員=3,商業(yè)服務人員=4,農(nóng)林牧生產(chǎn)人員=5,家務=6,其他=7X4文化程度文盲或半文盲=1,小學=2,中學=3,大學=4X5家庭人均月收入(元)≤1000=1,1001～1500=2,1501～2000=3,2001～2500=4,2501～3000=5,>3000=6X6醫(yī)療費用支付形式醫(yī)療保險=1,自費=2X7胰島素注射頻率2次/d=1,1次/d=2

2　結果

2.1胰島素家庭注射治療患者一般情況116例糖尿病患者中，男63例，女53例；年齡22～90歲，平均(55.0±14.1)歲；文化程度：文盲、半文盲17例，小學34例，中學58例，大學7例；從事行業(yè)：專業(yè)技術人員和商業(yè)服務人員各14例，生產(chǎn)操作人員12例，家務10例，行政人員3例，農(nóng)林牧生產(chǎn)人員2例，其他61例；家庭人均月收入：≤1 000元7例，1 001～1 500元33例，1 501～2 000元35例，2 001～2 500元26例，2 501～3 000元12例，>3 000元3例；醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)療保險110例(94.8%)，自費6例(5.2%)；胰島素注射頻率：2次/d 108例，1次/d 8例。

2.2胰島素家庭注射治療技術規(guī)范率及HbA1c達標率116例患者中，胰島素規(guī)范注射22例(19.0%)，不規(guī)范注射94例(81.0%)。HbA1c達標47例(40.5%)，其中胰島素注射規(guī)范組中HbA1c達標率為77.3%(17/22)，胰島素注射不規(guī)范組中HbA1c達標率為31.9%(30/94)，兩組HbA1c達標率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.22，P=0.00)。

2.3胰島素家庭注射技術不規(guī)范情況94例胰島素注射不規(guī)范患者共存在175項不規(guī)范注射，平均1.86項/例。其中每次注射不更換針頭54項(30.9%)，隨意丟棄注射用廢棄物35項(20.0%)，不檢查注射部位34項(19.4%)，注射后不留針29項(16.6%)，注射方法不正確23項(13.1%)。

2.4胰島素注射技術影響因素分析Logistic回歸分析顯示，最終進入回歸模型的因素為從事行業(yè)和文化程度(P<0.05，見表2)。

表2胰島素注射技術影響因素Logistic回歸分析

Table2Logistic regression analysis of influencing factors on the insulin injection technique

入選變量βSEWald值P值Exp(β)從事行業(yè) 0.2770.1304.5100.034 1.319 文化程度-1.0500.4675.0630.024 0.350 常數(shù)項 2.9851.6593.2360.07219.794

3　討論

《中國2型糖尿病防治指南》指出：在目前所用的降糖藥物中，胰島素的療效最為顯著，更容易幫助患者血糖控制達標。2011年出版的我國首部《中國糖尿病藥物注射技術指南》顯示：中國糖尿病患者中僅26.8%血糖控制理想(HbA1c≤6.5%)，而73.2%的患者血糖控制未能達標，即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達標率也僅有37.0%[1]，而患者對胰島素注射技術掌握不到位可能是重要原因之一。

隨著我國糖尿病發(fā)病率的逐年增高和平均壽命的延長[3]，家庭中進行胰島素治療的人群將不斷增加。由于糖尿病屬于慢性非傳染性疾病，治療終將回歸家庭，患者是否掌握胰島素注射技術將直接影響血糖控制達標。本研究結果顯示，胰島素注射治療患者中總體HbA1c達標率為40.5%，胰島素規(guī)范注射患者HbA1c達標率(77.3%)顯著高于不規(guī)范者(31.9%)，更支持了胰島素規(guī)范注射的重要性。

目前，本轄區(qū)116例胰島素治療患者中僅22例(19.0%)掌握了胰島素規(guī)范注射技術，高于第二次全球胰島素注射技術現(xiàn)狀調(diào)查關于我國的相關數(shù)據(jù)(<10%)，這與本轄區(qū)內(nèi)患者多為中學或以上文化程度及所從事行業(yè)多為技術人員、商業(yè)服務人員、行政人員，且有較好的家庭經(jīng)濟條件(家庭人均月收入為1 618元，高于目前寧波市最低工資1 310元)、醫(yī)療保險廣泛覆蓋(94.8%)等因素有關。

在94例175項胰島素不規(guī)范注射患者中，有30.9%為每次注射時不更換針頭，胰島素治療通常是2次/d，中國《指南》和國外文獻都強調(diào)需要每次注射時更換針頭[4]，但患者常數(shù)次注射后才更換針頭，甚至在注射時感到了疼痛才更換針頭。究其原因是“一人使用無所謂更換”或因醫(yī)療費用等經(jīng)濟負擔影響。使用后隨意丟棄注射用廢棄物居第2位，由于無統(tǒng)一規(guī)定，加上患者對醫(yī)療廢棄物處置常識知之甚少，多數(shù)患者未蓋上針帽丟棄或未收集后交予當?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療機構統(tǒng)一處理，隨手丟棄注射用廢棄物或混于家庭生活垃圾中，給環(huán)境或他人造成潛在危害。不重視檢查注射部位也是胰島素注射中存在的主要問題，患者認為注射哪里都差不多，多在注射部位出血時才避開，卻不知未輪流更換注射部位引起皮下脂肪增生比出血的影響還要嚴重。未捏皮進針和注射后留針時間過短也直接影響了血糖控制[5]。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響胰島素注射技術的因素為糖尿病患者從事的行業(yè)及其文化程度。值得關注的是由于本轄區(qū)患者醫(yī)療費用多由醫(yī)療保險支付和胰島素使用頻率2次/d比例較高，未能顯示出醫(yī)療費用支付形式和胰島素使用頻率對胰島素注射技術的影響。一般來說，文化程度越高，接受醫(yī)生的建議或醫(yī)學新理念越快；同時，文化程度也影響了從事的行業(yè)，故兩者共同決定了患者對獲取醫(yī)學常識和疾病自我管理的能力，并在家庭胰島素注射治療中發(fā)揮了基礎作用。從事知識型工作或文化程度較高的患者更能關注注射技術中的細節(jié)問題，從而使血糖控制達標[6]。

總之，分析影響家庭胰島素注射技術的因素為醫(yī)務人員如何指導患者正確掌握注射技術提供了依據(jù)。筆者認為醫(yī)務人員應改變簡單的患者宣教形式，積極探索不同行業(yè)及不同文化背景下的糖尿病患者的教育模式，不斷強化對糖尿病患者的健康教育[7]?！吨袊?型糖尿病防治指南》指出：“逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導”。新形勢下，全科醫(yī)生應在原有糖尿病社區(qū)管理基礎上，改進對胰島素家庭注射治療的重點人群管理。同時，全科醫(yī)生也應不斷更新醫(yī)學理論，將《指南》貫徹于患者胰島素治療全程中，在隨訪中能及時發(fā)現(xiàn)、分析血糖控制不佳的原因，正確指導患者掌握胰島素注射技術的各個方面和流程，探討如何尋找安全、便捷的處置注射后廢棄物的方法和為患者提供規(guī)范化、人性化、便捷化的胰島素注射治療社區(qū)衛(wèi)生服務[8]。這些實際問題的解決，能使患者從《指南》中真正獲益，共同推動糖尿病防治事業(yè)的發(fā)展。

1中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國糖尿病藥物注射技術指南[DB/OL].[2012-6-30].http：//wenku.baidu.com.

2中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南[DB/OL].[2012-6-30].http：//wenku.baidu.com.

3陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：944-970.

4De Coninck C，F(xiàn)rid A，Gaspar R，et al.Results and analysis of the 2008—2009 insulin injection technique questionnaire survey[J].J Diabetes，2010，2(3)：168-179.

5翟麗敏.胰島素注射的護理指導[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1712.

6何紅燕，鄧秋英，李群珠，等.自注胰島素糖尿病患者注射技能認知與不良反應調(diào)查分析[J].國際護理學雜志，2008，27(5)：478-480.

7何善嫻，李琳，楊鳳梅.社區(qū)糖尿病患者知己健康管理的效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(11)：3556-3558.

8姜淑琴.在社區(qū)進行糖尿病健康教育與健康促進的新策略[J].中國全科醫(yī)學，2009，12(8)：1558.