林 靜，申永春，萬 春，賈留群，陳 磊，汪 濤，文富強

胸膜疾病的發(fā)病機制較為復雜，在臨床診療上都有不少困難。單純依據患者的病史、臨床表現(xiàn)等難以鑒別胸膜病變的良、惡性，即使是行胸腔穿刺術、經皮胸膜穿刺活檢術甚至開胸探查都難以明確其病變性質。近年來隨著影像學技術的迅速發(fā)展，其為胸膜疾病的診斷提供了新的選擇，尤其是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術在臨床上的廣泛應用，其在胸膜病變方面的診斷價值正日益受到影像學界的關注[1]，給胸膜疾病的診斷帶來了更廣闊的前景[2]。目前，已有不少研究探索了MRI對惡性胸膜疾病的診斷價值，但是由于樣本量、研究設計等原因，使得MRI診斷惡性胸膜疾病的靈敏度和特異度差異較大。本研究通過檢索相關文獻并進行Meta分析，從而綜合評價MRI檢查對惡性胸膜疾病的臨床診斷價值。

1　資料與方法

1.1文獻的納入標準與排除標準文獻納入標準：(1)研究目的為評價MRI對惡性胸膜疾病的臨床診斷價值；(2)研究組為經臨床確診的惡性胸膜疾病患者，有明確的診斷標準；(3)對照組為臨床或病理過程易與惡性胸膜疾病相混淆的疾病患者；(4)研究結果中應含有或通過計算可獲得四格表數(shù)據；(5)中文和英文文獻。文獻排除標準：(1)對照組僅為健康對照；(2)研究納入的總患者例數(shù)<20；(3)中文和英文以外文獻。

1.2文獻檢索策略以“magnetic resonance imaging、malignant pleural mesothelioma、pleural disease、磁共振、胸膜間皮瘤、胸膜疾病”為檢索詞在Medline、Embase、Cochrane Library、中國知網、維普中文科技期刊數(shù)據庫(VIP)、萬方數(shù)據庫中檢索，檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。檢索策略通過多次預檢索后確定，并從綜述文獻或已有文獻后的參考文獻中進一步獲取符合納入標準的文獻。檢索日期截止到2011年12月。

1.3資料提取由林靜、申永春2名評價員獨立進行質量評價、數(shù)據提取并交叉核對，若遇分歧，以小組討論的方式解決。納入研究信息包括：文獻的作者、發(fā)表時間、研究的國家；研究組診斷標準、患者數(shù)量等臨床背景資料；并直接獲取或計算診斷四格表數(shù)據。如遇到重復發(fā)表的文獻，選用包含最全面信息的文獻。

1.4文獻質量評價由林靜、申永春2名評價員獨立進行文獻評價，有異議時通過小組討論協(xié)商解決。采用診斷性試驗準確性質量評價工具(QUADAS)評價文獻質量，分別對14 個條目按“是”、“否”、“不清楚”3 個判斷標準進行評價[3]。若QUADAS評分≥10分，認為文獻質量較高。

1.5統(tǒng)計學方法使用Meta-DiSc 1.4 軟件進行Meta分析[4]。提取納入研究的診斷四格表數(shù)據，計算納入研究的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷性優(yōu)勢比等指標。通過提取各獨立研究的敏感度與特異度，進而繪制綜合受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲線，以評估試驗的總診斷精度[5]。采用χ2檢驗或Cochrane-Q檢驗進行異質性分析。檢驗水準設為α=0.05。如納入研究間存在異質性，則采用隨機效應模型對準確性指標進行分析，反之則采用固定效應模型。

2　結果

2.1納入文獻的一般特征及質量評價初篩文獻119篇，通過閱讀題目與摘要、查閱全文、排除重復文獻后，最終納入6篇文獻[6-11](見圖1)。6篇文獻共計245例患者，其中4篇英文文獻，2篇中文文獻；發(fā)表時間為1996—2006年。所有納入研究的臨床資料、質量評價等信息見表1。在納入的6篇文獻中，有3篇QUADAS評分≥10分，另外3篇文獻質量欠佳。鑒于各研究所采用的判定方法等原因，臨界值的設定不盡一致。

圖1　檢索流程圖

注：QUADAS=診斷性試驗準確性質量評價工具

2.2異質性檢驗對閾值效應導致的異質性檢驗，計算敏感度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的Spearman相關系數(shù)=-0.60，P=0.21，表明不存在閾值效應。敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優(yōu)勢比的χ2值分別為8.94(P=0.11)、4.12(P=0.53)、3.96(P=0.56)、6.58(P=0.25)、6.49(P=0.26)，表明各研究之間無異質性。

2.3Meta分析根據異質性檢驗結果，選擇固定效應模型合并數(shù)據。將納入的6個研究的診斷四格表數(shù)據進行合并，合并敏感度為0.96〔95%CI(0.91，0.98)〕，合并特異度為0.88〔95%CI(0.80，0.94)〕，合并陽性似然比為7.09〔95%CI(4.31，11.66)〕，合并陰性似然比為0.05〔95%CI(0.03，0.11)〕，合并診斷優(yōu)勢比為101.06〔95%CI(39.41，259.21)〕。SROC曲線下面積(AUC)=0.8582，Q=0.789(見圖2～4)。

圖2　匯總敏感度森林圖

圖3　匯總特異度森林圖

圖4　SROC

3　討論

本研究通過檢索文獻，對MRI診斷惡性胸膜疾病的價值做了綜合評估，發(fā)現(xiàn)各研究的合并敏感度為0.96，合并特異度為0.88，SROC AUC為0.8582，提示MRI對于診斷惡性胸膜疾病具有一定的臨床價值，尤其是在敏感度篩查方面。

SROC曲線中每個點表示納入的獨立研究，顯示了敏感度與特異度之間的關系，Q值代表Meta分析對所有研究測量指標的判別能力，本研究顯示Q=0.789，表示MRI診斷惡性胸膜疾病的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0.789，AUC為0.8582，提示MRI具有較好的診斷效率。診斷優(yōu)勢比為反映實驗精度的指標，指研究組實驗結果陽性率與對照組實驗結果陽性率的比值[12]，本研究的診斷優(yōu)勢比為101.06，表明MRI的整體診斷效率較高。本研究還選擇了陽性似然比、陰性似然比作為診斷效率的測量指標。其中陽性似然比為7.09，提示惡性胸膜疾病患者MRI檢查的陽性率為非惡性胸膜疾病患者的7.09倍，對于MRI有陽性發(fā)現(xiàn)的患者應進一步積極檢查，明確診斷；陰性似然比為0.05，提示MRI檢查結果若為陰性，其患惡性胸膜疾病的概率為5%，具有良好的排除功能。

本次Meta分析雖然進行了系統(tǒng)的文獻檢索，但是由于納入的研究、患者的樣本量相對較少，對研究結果的解釋造成一定的影響。并且由于諸多灰色文獻無法獲取，因而不能排除潛在的發(fā)表偏倚，在應用研究結果時應當加以考慮。此外，本研究檢索文獻的語種限于中文和英文，可能會漏檢其他語種的相關研究，造成語種偏倚。結合相關研究，對于MRI檢查診斷惡性胸膜疾病需要注意幾個問題：首先，對于MRI檢查診斷惡性胸膜疾病的陽性標準的設置問題，影像學檢查與讀片人的知識水平、臨床經驗密切相關，不同的醫(yī)師有不同的判別觀點，將惡性胸膜疾病的MRI檢查陽性結果標準化具有重要的臨床意義；其次，結合檢索的文獻，多為小樣本、回顧性的分析，研究的證據質量不高，如何設計研究、開展較大規(guī)模的前瞻性研究對于進一步評價MRI對惡性胸膜疾病的診斷價值尤為重要。

綜上所述，本次Meta分析結果顯示MRI檢查對于惡性胸膜疾病具有較高的敏感度，在充分考慮患者的其他臨床資料、可能的干擾因素的前提下，MRI檢查對惡性胸膜疾病具有良好的診斷價值。

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