李 明，李玉秀

腎病綜合征妊娠期高血壓(NSP)是妊娠期高血壓的特殊類(lèi)型。NSP不但具有妊娠期高血壓的臨床表現(xiàn)，還有“三高一低”的腎病綜合征特征，病情呈進(jìn)行性加重，是圍生期嚴(yán)重并發(fā)癥，影響母嬰的生命安全[1]。本研究回顧性分析NSP患者與妊娠期高血壓患者的臨床資料，分析NSP的臨床特點(diǎn)，以便更好的早期診斷、早期治療，從而改善這類(lèi)患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2002年1月—2012年8月在我院分娩的8 595例孕婦的臨床資料，其中NSP者36例(觀察組)，非NSP者122例(對(duì)照組)。NSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為：尿蛋白>3.5 g/24 h；高膽固醇血癥，膽固醇超過(guò)7.77 mmol/L；明顯水腫，且血漿清蛋白<30 g/L。

1.2 方法 觀察兩組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局情況，分析NSP的臨床特點(diǎn)及其對(duì)母嬰的影響。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 觀察組的高血壓發(fā)病時(shí)間、終止妊娠時(shí)間均較對(duì)照組短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 觀察組總蛋白、清蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿蛋白、膽固醇、尿素氮、血肌酐以及尿酸水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者妊娠并發(fā)癥的比較 觀察組患者低蛋白血癥、腹腔積液、子癇、胎盤(pán)早剝及視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 兩組患者圍生兒結(jié)局的比較 觀察組中早產(chǎn)、小于胎齡兒、新生兒合并癥以及圍生兒死亡發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general condition between two groups

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of laboratory examination between two groups

表3 兩組患者妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of complication during pregnancy between two groups

組別例數(shù)低蛋白血癥腹腔積液子癇胎盤(pán)早剝視網(wǎng)膜脫離觀察組 36 36(100 0)21(58 3)7(19 4)6(16 7)4(11 1)對(duì)照組12247(38 5)29(23 8)3(2 5)3(2 5)2(1 6)χ2值11 958 267 216 175 57P值<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05

表4 兩組圍生兒結(jié)局的比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of perinatal outcome between two groups

3 討論

NSP國(guó)內(nèi)外均較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外發(fā)生率僅為0.02%～0.31%[3]，國(guó)內(nèi)發(fā)生率也只有0.19%[4]。本研究中NSP發(fā)病率約為0.4%，可能因?yàn)檠芯坷龜?shù)較少；同時(shí)提示隨著近年圍生期健康意識(shí)的提高、定期產(chǎn)檢及常規(guī)檢查的開(kāi)展，其診斷率有所上升。NSP多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，觀察組中初產(chǎn)婦占80.5%(29/36)，且年齡以22～30歲更為多見(jiàn)(28/36)，與以往報(bào)道相符[5-7]。本研究中NSP患者較非NSP患者的高血壓發(fā)病時(shí)間更早，妊娠時(shí)間也更短。

NSP是妊娠期高血壓引起的腎病綜合征，具有妊娠期高血壓的臨床表現(xiàn)，部分報(bào)道指出妊娠期高血壓與移植免疫機(jī)制失衡有關(guān)，腎臟與胎盤(pán)表達(dá)相同的抗原，由于免疫功能紊亂，腎臟抗原與滋養(yǎng)細(xì)胞抗體反應(yīng)在腎臟和胎盤(pán)等血管中形成免疫復(fù)合物[8-10]，例如腎小球毛細(xì)血管壁、基底膜局部免疫復(fù)合物沉積，血管內(nèi)皮、基底膜受損，引起腎小球腎炎樣病例變化，導(dǎo)致基底膜通透性增加，患者即出現(xiàn)腎病綜合征的臨床特征[11-12]。本研究中NSP患者“三高一低”的腎病綜合征表現(xiàn)較非NSP患者更為嚴(yán)重，也更為典型。筆者認(rèn)為NSP患者本身存在較嚴(yán)重的高血壓癥狀，肝臟、胃腸道微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血，功能降低，胃腸血管痙攣，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，一方面腎臟損傷引起大量蛋白從尿中丟失，另一方面肝臟生成蛋白能力降低，胃腸道吸收障礙，嚴(yán)重的低蛋白血癥引起組織水腫，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔積液；低蛋白血癥還引起脂質(zhì)分解降低，合成增加，膽固醇升高。因此，NSP患者腎病綜合征的臨床特征較為典型，即重度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥以及高膽固醇血癥。

NSP的上述病理生理改變使妊娠并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，本研究中NSP患者患者低蛋白血癥、腹腔積液、子癇、胎盤(pán)早剝及視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率顯著高于非NSP患者。本研究認(rèn)為這與腎病綜合征引起的病理生理過(guò)程有關(guān)，大量蛋白尿等原因引起低蛋白血癥，同時(shí)出現(xiàn)水腫，而嚴(yán)重的組織水腫不但引起腹腔積液，還可引起弛緩性宮縮乏力、視網(wǎng)膜剝脫；另外，高脂血癥導(dǎo)致胎盤(pán)血管粥樣硬化容易誘發(fā)胎盤(pán)早剝[13-15]。NSP患者早產(chǎn)、小于胎齡兒、新生兒合并癥以及圍生兒死亡發(fā)生率也顯著高于對(duì)照組。NSP患者中早產(chǎn)兒多見(jiàn)，且多為低體質(zhì)量?jī)海劳雎瘦^高。另外，存活的新生兒并發(fā)癥多見(jiàn)，如缺氧缺血性腦病、高膽紅素血癥等。有文獻(xiàn)指出，妊高征引起小動(dòng)脈痙攣，胎盤(pán)絨毛間隙蛻膜，孕婦子宮胎盤(pán)血流灌注不足；妊高征還引起腎小球纖維化樣改變，說(shuō)明腎、胎盤(pán)局部呈彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)樣病理變化，嚴(yán)重影響了胎盤(pán)功能，這是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫的重要原因[8]。也有學(xué)者認(rèn)為低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫等病理變化引起大量液體滲入組織間隙，有效血容量減少，以上病理改變也是影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育的因素[11-13]。

NSP可理解為重度子癇前期的特殊類(lèi)型，是在妊娠期高血壓的基礎(chǔ)上病情加重，本研究認(rèn)為須綜合治療即治療妊娠期高血壓的同時(shí)積極糾正腎病綜合征，以更好地改善預(yù)后。治療措施有：(1)補(bǔ)充血漿清蛋白，降低血脂，提高膠體滲透壓，從而改善低蛋白血癥，配合利尿藥物可減輕水腫。(2)免疫球蛋白可抑制免疫反應(yīng)，減少腎小球、胎盤(pán)的損傷，也可補(bǔ)充血漿總蛋白的含量。(3)免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素，減輕水腫、蛋白尿，但孕早期應(yīng)慎用。(4)監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能與胎兒的變化，視情況終止妊娠。目前對(duì)NSP無(wú)切實(shí)有效的治療方法，以對(duì)癥處理為主[14-15]，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，如治療效果、胎兒宮內(nèi)情況、妊娠期并發(fā)癥等綜合判斷，為保證孕婦生命安全，終止妊娠至關(guān)重要，以減少并發(fā)癥、降低病死率。

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