檀誼洪，杜國能，陳龐州，嚴國標，王 昆，譚東興，肖玉根

在我國，Graves病常采用手術治療，術中出血量較多是手術醫(yī)生必須面對的難題。但在術前，術者缺乏可靠的量化指標來評估術中可能的出血量。本研究發(fā)現(xiàn)超聲測定的甲狀腺上動脈峰值流速(STA-PSV)與術中出血量相關，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例納入與排除標準 病例納入標準：符合Graves病診斷標準[1]，年齡18～65歲，同組醫(yī)生采用超聲刀完成手術，病例資料完整者。排除標準：術前服用抗凝藥物，凝血四項異常者；復發(fā)再次手術者。

1.2 一般資料 選擇2008年2月—2012年6月我院行甲狀腺次全切除術的Graves病患者107例為研究對象，其中男18例，女89例；年齡18～64歲，中位年齡32歲；抗甲狀腺藥物治療時間2個月～8年，中位時間13個月；伴有眼征者6例。患者在門診查甲狀腺功能正常或低下后，予以復方碘口服溶液0.5～1.0 ml，3次/d，普萘洛爾10～20 mg，3次/d，治療2～3周入院，監(jiān)測基礎代謝率在正常范圍后施行甲狀腺次全切除術。

1.3 方法 術前用快速放射免疫法測定游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)，術前超聲測定甲狀腺體積(V=π/6×長×寬×厚，兩側葉和峽部相加為總體積)以及兩側葉STA-PSV。根據(jù)STA-PSV值進行分級，觀察其與術前服用抗甲狀腺藥物時間及術中出血量的關系；觀察術后并發(fā)癥。彩色多普勒超聲儀器為美國通用電氣公司生產(chǎn)，型號Vivid 7-4D。FT3參考范圍3.50～6.50 pmol/L，F(xiàn)T4參考范圍11.50～22.70 pmol/L，TSH參考范圍0.35～5.50 mU/L。

2 結果

2.1 術前測定FT3為(4.18±1.58)pmol/L，F(xiàn)T4為(13.43±5.14)pmol/L，TSH為(1.08 ±0.47)mU/L；B超測定甲狀腺體積為(40.4±11.9)ml；STA-PSV為(66±26)cm/s；術中出血量為(40±39)ml。雙變量相關分析顯示，F(xiàn)T3、FT4和TSH與術中出血量均呈正相關(r值分別為0.027、0.016和0.089，P=0.000)；甲狀腺體積和STA-PSV與術中出血量均呈正相關(r值分別為0.659和0.717，P=0.000，見圖1、2)；STA-PSV與甲狀腺體積呈正相關(r=0.554,P=0.000，見圖3)。

2.2 不同STA-PSV值患者術前服用抗甲狀腺藥物時間和術中出血量比較 根據(jù)STA-PSV值將患者分為3組：STA-PSV<50 cm/s組、STA-PSV 50～100 cm/s組、STA-PSV>100 cm/s組，3組患者術前服用抗甲狀腺藥物時間和術中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

圖1 甲狀腺體積與術中出血量的相關性分析散點圖

Figure1 Scatterplots showing the correlation between thyroid volume and intraoperative blood loss

圖2 STA-PSV與術中出血量的相關性分析散點圖

Figure2 Scatterplots showing the correlation between STA-PSV and intraoperative blood loss

圖3 STA-PSV與甲狀腺體積的相關性分析散點圖

Figure3 Scatterplots showing the correlation between STA-PSV and thyroid volume

2.3 術后并發(fā)癥 術后再次出血2例，STA-PSV分別為117 cm/s和98 cm/s，再次手術探查證實為胸鎖乳突肌出血和殘余腺體出血各1例；術后聲嘶1例，STA-PSV為47 cm/s；暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退分別為2例和1例，STA-PSV分別為34 cm/s、49 cm/s和46 cm/s。

Table1 Comparison of treatment time and intraoperative blood loss in three groups

STA-PSV(cm/s)例數(shù)術前服用抗甲狀腺藥物時間(個月)術中出血量(ml)<503723 6±15 8 20±16 50～1005913 7±6 7? 39±27? >1001110 3±7 1?△104±46?△F值11 7942 23P值0 0000 000

注：與STA-PSV<50 cm/s組比較，*P<0.05；與STA-PSV 50～100 cm/s組比較，△P<0.05

3 討論

與甲狀腺功能正常的患者相比，Graves病患者的甲狀腺手術術中出血較多，這與甲狀腺功能亢進時腺體腫大、腺體表面充血及腺體內(nèi)血管豐富，術中切割腺體和分離時容易出血有關[2]。以往多把患者服用碘劑后甲狀腺縮小和變硬的程度作為術前判斷術中出血量的依據(jù)[3]，但不夠科學和準確。

STA-PSV是評估甲狀腺血流量的主要指標，常用于Graves病的診斷和鑒別診斷、監(jiān)測治療后的病情變化、預測復發(fā)的風險[4-5]。國人的舒張期和收縮期STA-PSV參考范圍分別為11～22 cm/s和22～33 cm/s[6]。STA-PSV在女性、老年人、腺體較大和有結節(jié)者中稍高[7]。Graves病的甲狀腺病理改變?yōu)橄袤w微血管密度增加，研究認為這是導致STA-PSV升高的主要原因，而腺體微血管密度增加可能與趨化因子配體(CXCL-10)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的高表達有關[8-9]。

以往研究顯示，Graves病患者的STA-PSV與FT3、FT4呈正相關[10]。但本組所有患者的FT3和FT4都降至參考范圍或以下，多數(shù)STA-PSV卻仍未能降至正常，個別患者高達178 cm/s。這種STA-PSV改變滯后于FT3、FT4以及TSH變化的現(xiàn)象，表明甲狀腺自身的組織病理學改變(微血管密度增加)延遲于血流中甲狀腺激素水平的改變。

Erbil等[11-12]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術前服用抗甲狀腺藥物時間較長以及術前服用碘劑者，其STA-PSV、甲狀腺微血管密度和術中出血量均會減少；43例患者的甲狀腺體積、STA-PSV和微血管密度與術中出血量均呈正相關。本研究也證實了STA-PSV與術中出血呈正相關，STA-PSV的高低決定了術中出血量的多少。

本研究結果顯示，STA-PSV分級后，STA-PSV>50 cm/s組和STA-PSV 50～100 cm/s組術中出血量分別為(20±16)ml和(39±27)ml，這與甲狀腺功能正常者的手術情況類似或稍增多；而STA-PSV>100 cm/s組術中出血量高達(104±46)ml，明顯增多。與Huang等[2]結果相似，本研究發(fā)現(xiàn)超聲測定的甲狀腺血流量>150 ml/min者中75%術中出血量超過200 ml。這些結果均表明甲狀腺的血流越豐富，術中出血量越多。本研究還發(fā)現(xiàn)，STA-PSV>100 cm/s者術前接受抗甲狀腺藥物治療的時間通常較短，而STA-PSV<50 cm/s者治療時間較長，這與Erbil等[11]治療時間越長出血越少的結論一致?？赡苁侵委煏r間長者甲狀腺病理改變已基本緩解(腺體微血管密度減少)，但因反復發(fā)作而選擇手術；而治療時間短者多為女性因計劃妊娠要求首選手術，其甲狀腺病理改變未能經(jīng)短期治療而改善。

一般認為患者服用碘劑后甲狀腺會變硬，因此術中出血會減少。但臨床中觀察到部分服藥治療時間較長、STA-PSV正?；蛏缘偷幕颊叻夂笙袤w并未變硬，其松軟程度與甲狀腺功能正常者一致，術中幾乎無明顯出血。這與服碘后腺體越硬出血越少的普遍認識是完全相反的。Erbil等[12]發(fā)現(xiàn)17例患者服用碘劑后甲狀腺血流量會下降，國內(nèi)也有學者持相同觀點[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)部分患者的STA-PSV在服碘后反而升高(本組資料中21例有服碘前、后的B超資料，5例服碘后STA-PSV升高)，這可能解釋了Coyle等[14]發(fā)現(xiàn)術前服碘不能減少術中出血量的研究結果。以上兩種現(xiàn)象值得臨床深入考慮，是否STA-PSV正?；蛏缘偷幕颊咝g前不用服碘，或者部分患者不能從服碘中受益。

以往文獻報道Graves病患者的甲狀腺手術出血量多在200～400 ml，神經(jīng)損傷(3.9%～7.8%)和甲狀旁腺損傷(10.3%～17.6%)的風險較高[15]。而隨著醫(yī)學的進步，目前手術出血量及并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)顯著降低[16]。但對于STA-PSV明顯升高的患者，術中增加的出血量迫使術者忙于止血而延長手術時間，血染的術野增加了保護神經(jīng)和甲狀旁腺的難度，且術后再出血的風險較高。本組術后殘余腺體和胸鎖乳突肌出血的2例患者STA-PSV都明顯升高，出血原因可能與其供血的甲狀腺上動脈腺體支和非腺體支(甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支)流速過高有關[17]。

Graves病患者術前STA-PSV與甲狀腺切除術中出血量呈正相關，STA-PSV>100 cm/s者通常術前抗甲狀腺藥物治療時間較短，術中出血量增多、術后再出血風險增加。STA-PSV可作為術前評估術中出血量的指標，并作為決策手術時機的參考依據(jù)。

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