龔瑋琦，江 華，陳 巍，劉 玥

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或終末階段，也是心臟疾病引起死亡的主要原因，其5年生存率與腫瘤相仿。隨著人口老齡化程度日趨嚴重，CHF的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。CHF是由血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素以及代謝異常組成的一種復(fù)雜的臨床癥候群。左心室射血分數(shù)(LVEF)正常或輕度異常者占CHF患者的50%。脂聯(lián)素是來源于脂肪細胞參與代謝的細胞因子，B型腦鈉肽(BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是主要由單核巨噬細胞分泌的具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細胞因子。研究發(fā)現(xiàn)，收縮性CHF患者血漿脂聯(lián)素、TNF-α、BNP均顯著升高，且升高水平與CHF的嚴重程度及預(yù)后明顯相關(guān)[1-3]，對于LVEF正常的CHF的病理機制研究較少，本研究通過觀察LVEF正常的CHF患者血清脂聯(lián)素、BNP、TNF-α的相關(guān)性，探討其在CHF發(fā)病機制中的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009—2011年在上海市東方醫(yī)院心內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科治療的CHF患者120例(CHF組)，其中男84例，女36例；平均年齡(61.8±9.2)歲；基礎(chǔ)疾病包括冠心病52例、高血壓32例、擴張性心肌病28例、肥厚型心肌病8例。LVEF正常的CHF患者按2007歐洲心臟病學(xué)會有關(guān)診斷標準：(1)有CHF的癥狀和體征；(2)LVEF>45%～50%；(3)存在左室松弛度、充盈異?；蜃笮氖曳屎?、舒張期擴張異常的依據(jù)，如超聲心動圖E/A比值<1，且BNP>220 ng/L。所有患者按美國心臟病協(xié)會(NYHA)分級方法對心功能分級，其中心功能Ⅱ級62例、Ⅲ級44例、Ⅳ級14例。排除急性心肌梗死、嚴重肝腎功能不全者。同時選擇健康體檢者50例為對照組，其中男35例，女15例；平均年齡(60.1±6.5)歲；經(jīng)臨床及超聲心動圖檢測無器質(zhì)性心臟病。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試劑和儀器 脂聯(lián)素檢測試劑盒(美國assaypro公司)，BNP檢測試劑盒(美國Biosite公司)，人TNF-α檢測試劑盒。

1.2.2 全自動生化分析儀標本收集及檢測 受試者禁食8 h后于次日凌晨空腹采取外周靜脈血，分別測定脂聯(lián)素、BNP、TNF-α、空腹血糖、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、肌酐、尿酸，同時收集相關(guān)臨床資料如血壓、年齡、BMI。脂聯(lián)素、TNF-α血清標本-20 ℃保存，其他檢測的血清標本采血后1 h內(nèi)測定。脂聯(lián)素、TNF-α、BNP均采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)測定，試劑配制和操作步驟嚴格按說明書進行。超聲心動圖檢查：采用美國GE公司ViViD7型，M3S經(jīng)胸探頭，探頭頻率3.5 MHz彩色多普勒超聲診斷儀，于標準胸骨旁長軸切面測量左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF值；脈沖多普勒在心臟4腔切面測左房室瓣血流頻譜E/A比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及相關(guān)指標比較 CHF組TC及LDL-C較對照組低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CHF組脂聯(lián)素、BNP及TNF-α均較對照組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其余指標兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 不同NYHA分級的各觀察指標比較 CHF組Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級患者間的脂聯(lián)素、BNP、TNF-α水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中Ⅲ級與Ⅱ級比較、Ⅳ級與Ⅲ級比較，血清脂聯(lián)素、BNP、TNF-α水平均升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而Ⅲ級與Ⅱ級比較、Ⅳ級與Ⅲ級比較，LVEF水平均降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 CHF組患者血清脂聯(lián)素與BNP、TNF-α的關(guān)系 Pearson偏相關(guān)分析顯示，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換的血清脂聯(lián)素與血漿BNP(r=0.682)、TNF-α(r=0.533)呈線性正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

注：*為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

表3 不同NYHA分級患者各觀察指標比較Table 3 Comparison of the observed indexes in NYHA classification

注：LVEF=左心室射血分數(shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)，E/A=舒張晚期左房室瓣血流速度比值；與上一級比較，*P<0.05

表2 兩組臨床資料及相關(guān)指標比較Table 2 Comparison of clinical data and index between the two groups

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，BNP=B型腦鈉肽，TNF-α=腫瘤壞死因子-α

3 討論

近期研究表明，脂肪細胞是一個積極的內(nèi)分泌細胞，是釋放游離脂肪酸，產(chǎn)生許多脂肪因子，包括TNF-α、白介素、纖溶酶原激活抑制物1、瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素和脂聯(lián)素[4]。脂聯(lián)素是一個30 kD的蛋白質(zhì)，含有N末端和C端的球狀域，與補體Ck大單位具有同源性[5-6]。脂聯(lián)素是脂肪組織分泌的具有調(diào)節(jié)能量代謝作用且與心血管疾病密切相關(guān)的細胞因子。有研究發(fā)現(xiàn)，血清脂聯(lián)素水平在CHF患者中是增高的，可作為預(yù)測死亡率的指標[7-8]。在心臟惡病質(zhì)、缺血性和非缺血性CHF中脂聯(lián)素水平明顯升高，考慮與慢性消耗及總體質(zhì)量下降相關(guān)。最近的研究提示，相比于野生鼠，敲除脂聯(lián)素的鼠模型有嚴重的心臟纖維化和左室功能異常[9]。Ouchi等[10]研究表明，重組脂聯(lián)素能阻斷蛋白激酶(AMPK)途徑導(dǎo)致心肌肥大的信號傳導(dǎo)，從而阻止心功能的惡化。Liao等[9]研究證實，壓力負荷過重小鼠中，脂聯(lián)素缺乏將促進其心室重構(gòu)，補充外源性脂聯(lián)素能逆轉(zhuǎn)小鼠左室肥厚和心腔擴大，提示脂聯(lián)素與心室重構(gòu)關(guān)系密切。近期的一項肥厚型心肌病導(dǎo)致的LVEF正常的CHF研究中發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素在LVEF正常的CHF患者明顯升高，脂聯(lián)素受體1在LVEF正常的CHF患者心肌局部表達明顯增高，提示脂聯(lián)素對診斷CHF具有重要價值[11]。本研究顯示，與對照組相比，LVEF正常的CHF患者，血清脂聯(lián)素水平顯著升高，提示脂聯(lián)素水平是CHF嚴重程度的獨立危險指標。

BNP是一種由32個氨基酸殘基組成的神經(jīng)激素，在血容量增加和壓力超載的刺激下，主要由心室肌細胞分泌，具有較強的利尿利鈉、舒張血管和降低血壓等作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)腦利鈉肽水平在CHF患者血漿中顯著升高，且增高水平同CHF嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)[12]，在歐洲心臟協(xié)會2001年CHF診斷指南中已將其作為CHF標志物用于CHF的診斷、預(yù)后評估及療效監(jiān)測，血漿BNP隨著NYHA分級增高，其水平明顯增高。LVEF正常的CHF是一種具有CHF的癥狀和體征，LVEF正常、心室壁增厚而舒張功能異常為特征的臨床綜合征。由于LVEF正常的CHF常發(fā)生于收縮期CHF之前，對其早期檢測、早期干預(yù)可改善預(yù)后。但長期以來，其診斷主要依賴臨床表現(xiàn)、心臟超聲等容易漏診，較收縮期CHF診斷更為困難，近年來認為BNP對診斷舒張期CHF具有一定的價值[13]。本研究顯示，與正常對照組比較，LVEF正常的CHF患者血漿BNP水平顯著升高，提示BNP在診斷LVEF正常的CHF具有很高的價值。因BNP具有脂肪動員作用，能間接刺激脂聯(lián)素水平升高。本研究顯示，CHF患者脂聯(lián)素與BNP呈正相關(guān)。

TNF-α是一種主要由單核-巨噬細胞分泌的具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細胞因子，能降低心肌收縮力，增加氧自由基的釋放，促進心肌細胞凋亡。1990年Levine等[14]首先發(fā)現(xiàn)CHF伴心源性惡病質(zhì)的患者血清TNF水平明顯增高，此后眾多學(xué)者先后證實了CHF患者血清TNF-α水平升高，且發(fā)現(xiàn)血清TNF-α水平與CHF的嚴重程度直接相關(guān)。在CHF中TNF-α可通過以下途徑發(fā)揮作用[15-16]：(1)增加細胞內(nèi)一氧化氮合成酶mRNA的表達使心肌內(nèi)的一氧化氮的合成增加，造成心肌組織損傷，抑制心肌細胞的收縮力；(2)促進左室重構(gòu)，心肌纖維化及心室擴張；(3)影響心肌細胞對鈣的敏感性。本研究結(jié)果顯示，各NYHA分級間存在差異性，血漿脂聯(lián)素、BNP、TNF-α水平Ⅲ級比Ⅱ級高、Ⅳ級比Ⅲ級高，而LVEFⅢ級比Ⅱ級低、Ⅳ級比Ⅲ級低，血清脂聯(lián)素與TNF-α、BNP呈正相關(guān)，從而說明脂聯(lián)素升高的原因之一可能在于激活的神經(jīng)內(nèi)分泌因子進一步刺激脂肪組織，促進其分泌脂聯(lián)素。因此，血清脂聯(lián)素增高是CHF預(yù)后不佳的標志，血清脂聯(lián)素可能參與了心肌細胞凋亡和心臟重構(gòu)[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，各NYHA分級間，高級別比低級別血漿脂聯(lián)素、BNP、TNF-α水平高，而LVEF高級別比低級別低。CHF患者血清脂聯(lián)素水平越高BNP和TNF-α水平越高，這些變化都對判斷心功能有很高的價值，如重組脂聯(lián)素、TNF-α抑制劑、合成BNP可能是治療CHF的新思路。

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