米日古麗·吾木哈斯木， 安尼瓦爾·庫爾班

硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心力衰竭臨床觀察

米日古麗·吾木哈斯木， 安尼瓦爾·庫爾班

目的：觀察心力衰竭患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療的效果。

硝普鈉；多巴胺；心力衰竭

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:215.)

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的嚴(yán)重階段，預(yù)后差。心力衰竭失代償階段的基本治療仍然是利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心及控制心律失常，這一階段改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這也是為之后有效拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常，對(duì)抗心肌重構(gòu)打下了基礎(chǔ)。然而，如何有效糾正患者血流動(dòng)力學(xué)異常，用好血管活性藥物仍然是關(guān)鍵問題。本研究報(bào)告了我們在應(yīng)用基礎(chǔ)治療同時(shí)用硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療取得了較好的療效。

1 資料與方法

臨床資料：選擇 2009-01 至 2011-01 因心力衰竭在新疆油田公司明園職工醫(yī)院及新疆油田公司準(zhǔn)東采油廠職工醫(yī)院住院的患者 77 例，年齡 56～79 歲，其中男性 53 例，女性 24 例，其病因有冠心病、高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病，患者均有不同程度的典型呼吸困難、下肢水腫、肝臟腫大、肺循環(huán)淤血和體循環(huán)淤血癥狀，其中冠心病43例，高血壓心力衰竭15 例，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭 11 例，風(fēng)濕性心臟病心力衰竭1例，慢性阻塞性肺疾病合并冠心病7例。

治療方法：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，即：地高辛、呋塞米、根據(jù)血壓和心率情況使用不同劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β 受體阻滯劑、螺內(nèi)酯的治療，同時(shí)給予硝普鈉 0.5 μg/(kg.min)開始，多巴胺每分鐘按體重 2～5 μg/kg 靜脈泵入，根據(jù)血壓及心率等情況使用輸液泵隨時(shí)調(diào)整輸液速度，直至產(chǎn)生理想的血流動(dòng)力學(xué)作用，連續(xù)使用 2～7 天，平均 3 天。

療效判斷：比較患者治療前后：①呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部啰音、下肢水腫等心力衰竭癥狀及體征的變化。②心功能級(jí)別的改善情況，顯效為心功能由原來紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅳ級(jí)改善為 NYHA Ⅰ ～Ⅱ級(jí)；有效為心功能由原來NYHA Ⅳ級(jí)改善為 NYHA Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)；無效為心功能仍為 NYHA Ⅳ級(jí)或改善至 NYHA Ⅲ級(jí)后再加重至NYHA Ⅳ級(jí)。③血壓、心率、腎功能等指標(biāo)的變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)用x±s表示。治療前后的各指標(biāo)變化的比較采用配對(duì)的t檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述治療前后比較 77 例心力衰竭患者中：①顯效 39 例（50.6%）：其呼吸困難癥狀改善，可平臥入眠，頸靜脈怒張改善，肺部啰音及下肢水腫消失，心功能由原來 NYHA Ⅳ級(jí)改善為 NYHA Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)。②有效 32例（41.6%）：其呼吸困難明顯改善，可 15 度角臥位入眠，頸靜脈輕度怒張，肺部啰音明顯改善，下肢水腫消失，心功能由原來 NYHA Ⅳ級(jí)改善為 NYHA Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)。③無效 6 例（7.8%）：其呼吸困難、頸靜脈怒張、肺部啰音及下肢水腫未改善或加重，仍端坐呼吸，心功能仍為 NYHA Ⅳ級(jí)或改善至 NYHA Ⅲ級(jí)后再加重至 NYHAⅣ級(jí)。④上述77例患者硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療后血壓、心率、呼吸頻率及腎功能（如肌酐）等指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（P均 ＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1

表1 77 例患者治療前后指標(biāo)比較（±s）

3 討論

心力衰竭是指由于心臟發(fā)生了結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，損害了心室的充盈和（或）射血能力而導(dǎo)致的復(fù)雜的臨床綜合征。同時(shí)，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活以及心肌重構(gòu)等分子機(jī)制異常，結(jié)果導(dǎo)致 了 衰 竭 的 心臟出現(xiàn) 進(jìn) 展 性 惡 化[1]。 近 年 來， 盡管應(yīng)用常用藥物治療可改善心力衰竭癥狀，但病死率仍居高不下。指南對(duì)血管擴(kuò)張劑的推薦以硝酸甘油及硝普鈉為首選藥物。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)硝普鈉在改善全身血流動(dòng)力學(xué)方面有更好的作用，而硝酸甘油對(duì)冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)改善更佳。因此，我們選用硝普鈉是在血壓允許的情況下治療左心衰竭，而小劑量利用多巴胺在擴(kuò)血管的同時(shí)有升壓作用。硝普鈉是一種靜脈和動(dòng)脈都有作用的藥物，因此可同時(shí)降低前后負(fù)荷。硝普鈉是最強(qiáng)的降低后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑之一，可明顯降低體循環(huán)阻力，增加動(dòng)脈壁的順應(yīng)性，也可降低肺循環(huán)阻力從而減少右心室的后負(fù)荷。硝普鈉的使用應(yīng)從小劑量開始，成人從 0.1 μg/（kg·min）開始，以后根據(jù)治療反應(yīng)和血壓以 0.1 μg/(kg·min)遞增，直至產(chǎn)生理想的血流動(dòng)力學(xué)作用。常用劑量 為 3 μg/(kg·min)， 極 量 為 10 μg/(kg·min)， 血壓是臨床需要觀察的重要指標(biāo)。如果患者肝腎功能不全或需要量大于 3 μg/(kg·min)并且用藥超過72 h 時(shí)要注意氰化物或硫氰化物的中毒跡象。多巴胺小劑量時(shí)（每分鐘按體重 0.5～2.0 μg/kg）主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球率過濾增加、尿量及鈉排泄量增加。多巴胺小到中等劑量時(shí)（每分鐘 2～10 μg /kg）能直接激動(dòng)β1受體以及間接促使去甲腎上腺素自貯藏部位釋放，對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，使心肌收縮力及心搏出量增加，最終使心輸出量加大，收縮壓升高，脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，總外周阻力常無改變，冠狀動(dòng)脈血流及心肌氧耗改善。多巴胺大劑量時(shí)（每分鐘大于 10 μg/kg）激動(dòng) α 受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心輸出量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒 張壓均 增 高[2]。 充 血 性心力 衰 竭 嚴(yán) 重 時(shí) 心 臟 前后負(fù)荷增加，造成心臟舒縮功能障礙，同時(shí)由于神經(jīng)體液因素的過度激活，使周圍血管阻力增加，交感神經(jīng)進(jìn)一步興奮，兒茶酚胺增多，心率增快，水鈉潴留加重，使心臟的前后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心力衰竭加重。硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療充血性心力衰竭的目的主要是減少心臟前后負(fù)荷，降低外周血 管 阻 力 ， 增 加 心 排 血 量[3，4]， 同 時(shí) 又 保 證 重 要臟器供血，改善腎功能[5]。

總之，在上述基礎(chǔ)治療前提下應(yīng)用硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療充血性心力衰竭有較好的近期療效，并且費(fèi)用低廉，用藥時(shí)應(yīng)從小劑量開始根據(jù)病情調(diào)整給藥速度，取得療效后逐漸停藥，我們認(rèn)為該聯(lián)合治療安全可靠，可作為嚴(yán)重充血性心力衰竭患者的首選藥物。

[1]錢方毅 .重視心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的研究 . 中國循環(huán)雜志， 2001，4:243-245.

[2]張健，陳蘭英 .心力衰竭 .人民衛(wèi)生出版社 ,2010.309-313.

[3]羅 圣 平， 李 果 .參 附 注 射 液 聯(lián) 合 硝 普 鈉 治 療 慢 性 充 血 性 心 力 衰竭 .中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，2：132-133.

[4]張璞，蘇志軍，王治平 .硝普鈉持續(xù)靜點(diǎn)治療充血性心力衰竭臨床觀察 .長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，2：104-106.

[5]竇志堅(jiān)，王敏，王桂華 .硝普鈉與硝酸甘油治療擴(kuò)張型心肌病的療效觀察 .中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，6：33-34.

(收稿日

期：2012-12-10)

（編輯：漆利萍）

Clinical Observation on Conventional Medication of Sodium Nitroprusside Combining With Dopamine for Treating the Patients of Congestive Heart Failure

WUMUHASIMU Miriguli, KUERBAN Anniwaer.

Department of Cardiology, Mingyuan worker’s Hospital of Xinjiang Oilfield Company, Xinjiang (830000), China

Corresponding Author: WUMUHASIMU Miriguli, Email: piqat69.com@qq.com

Objective: To observe the effect on conventional medication of sodium nitroprusside combining with dopamine for treating the patients of congestive heart failure (CHF).Methods: A total of 77 CHF patients admitted in our hospital from 2009 to 2011 were retrospectively studied. The patients received the conventional medication as improving cardiac strength, diuresis, taking ACEI class and β-receptor blocker; at the same time, the they also received sodium nitroprusside 0.5 μg/(kg.min) and dopamine 2～5 μg/kg from 2 to 7 days. We observed the changes of symptoms and signs including the levels of cardiac function, blood pressure, heart rate and kidney function in those CHF patients.Results: There were 39/77 (50.6%) of patients with remarkable effect, 32/77 (41.6%) with effect, the total effective rate was 92.2%, and there were 6/77 (7.8%) without effect.Conclusion: Conventional medication of sodium nitroprusside combining with dopamine could receive effective short term outcome for treating CHF patients with cheaper cost.

Nitroprusside; Dopamine; Heart failure

830000 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆油田公司明園職工醫(yī)院 心腦血管科（米日古麗·吾木哈斯木 ）；

831511 新疆油田公司準(zhǔn)東采油廠職工醫(yī)院 內(nèi)科（安尼瓦爾·庫爾班 ）

米日古麗·吾木哈斯木 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心腦血管科工作 Email：piqat69.com@qq.com 通訊作者：米日古麗·吾木哈斯木

R541

A

1000-3614（2013）03-0215-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.016

方法：本研究入選了 2009-01 至 2011-01 因充血性心力衰竭住院患者 77 例，在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類、β 受體阻滯劑等基礎(chǔ)治療同時(shí)給予硝普鈉 0.5 μg/(kg·min)開始，多巴胺每分鐘按體重 2～5 μg/kg 靜脈泵入，連續(xù)使用 2～7 天（平均 3 天），觀察心力衰竭癥狀及體征的變化、心功能級(jí)別的改善以及血壓、心率、腎功能等指標(biāo)的變化。

結(jié)果：本研究 77 例患者經(jīng)常規(guī)治療基礎(chǔ)上硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療后顯效 39 例（50.6%）；有效 32 例（41.6%）；無效 6 例（7.8%）；總有效率 92.2%。

結(jié)論：在基礎(chǔ)治療前提下應(yīng)用硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療充血性心力衰竭有較好的近期療效，并且費(fèi)用低廉且安全可靠。