張凌，鄭平，張曉麗，孫曉昕，郭風，魏紅星，徐瑩穎，田月琴，何作祥

腺苷負荷試驗門控心肌灌注單光子斷層顯像評價患者左心室功能的變化*

張凌，鄭平，張曉麗，孫曉昕，郭風，魏紅星，徐瑩穎，田月琴，何作祥

目的：應用腺苷負荷試驗門控心肌灌注單光子斷層顯像評價患者左心室功能的變化。

腺苷負荷試驗；門控單光子斷層顯像；左心室功能；冠心病

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:191.)

腺苷負荷試驗門控心肌灌注單光子斷層顯像對冠心病的診斷、危險度分層及患者預后的評價有著重要的臨床價值[1,2]。研究證實，患者運動試驗后 1小時，門控心肌灌注單光子斷層顯像可發(fā)現(xiàn)心肌灌注缺損，同時左心室局部或整體功能紊亂，這種心肌缺血后的左心室功能異常被稱為心肌頓抑，主要表現(xiàn)為可逆性的局部室壁活動異常或者運動試驗后左心室射血分數(shù)（LVEF）降低[3]。研究指出，運動試驗誘導的心肌頓抑與患者的冠狀動脈（冠脈）狹窄程度及范圍相關[4]。本研究采用腺苷負荷試驗門控心肌灌注單光子斷層顯像，探討患者行腺苷負荷試驗后左心室功能的變化情況。

1 資料與方法

研究對象：選取 2010-01-01 至 2010-12-31 在我院住院的冠心病患者 70 例，男性 39 例（55.7%），女性 31 例（44.3%），年齡（58.7 ± 9.6）歲（38 歲 ～78歲 ）。入選標準：① 行腺苷負荷試驗 + 靜息門控心肌單光子斷層灌注顯像和冠狀動脈造影（冠造）且兩項檢查相隔不超過 30 d。② 檢查前患者應停服 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及硝酸脂類等藥物至少 48 h，停用茶堿類藥物至少 12 h。排除標準：①支氣管哮喘；②嚴重的心律失常：病態(tài)竇房結綜合征、重度房室傳導阻滯、心房顫動（房顫）、頻發(fā)早搏、陣發(fā)性心動過速等；③不穩(wěn)定性心絞痛；④低血壓（血壓＜ 90/60 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa）。

研究方法：為患者建立靜脈通道，由靜脈緩慢泵 入腺 苷（吉 林諾 康醫(yī) 藥公 司 ）0.14mg/（kg·min）共 6 min，第三分鐘時注入顯像劑99m锝—甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI，北京森科公司或 401 原子高科），注射劑量為 595 ～ 740 MBq。全程監(jiān)測患者的血壓、心率、心電圖及臨床癥狀。終止標準：患者出現(xiàn) ① 腺苷總劑量達到 0.84 mg/kg；②典型心絞痛或明顯的ST段改變；③血壓明顯降低伴頭暈、惡心、大汗等；④心電圖出現(xiàn)嚴重的心律失?；颌蚨燃耙陨戏渴覀鲗ё铚?。注射顯像劑99mTc-MIBI 15～30 min 后服脂肪餐，90 min 后行門控心肌灌注單光子斷層顯像；于第二日行靜息門控心肌灌注單光子斷層顯像。

研究分組：根據(jù)患者腺苷負荷試驗后 LVEF 較靜息時的變化情況分為兩組：LVEF 降低≥ 5% 組（n=16）和 LVEF 降低＜ 5% 組（n=54）。

儀器采用德國 Siemens 公司 e.cam 雙探頭單光子發(fā)射計算機斷層成像儀，配平行孔低能高分辨率準直器，2 個探頭呈 L 形，繞心臟旋轉 180°（自右前斜 45° 至左后 斜 45°），5.6°/幀， 共 32 幀， 每幀采集 25 s，每心動周期采集 8 幀，矩陣 64×64，放大倍數(shù) 1.45，能峰 140 keV，窗寬 20 %，經(jīng)圖像重 建 得 到 心 臟 水 平 長 軸、 垂 直 長 軸 和 短 軸 圖 像[5]。心肌灌注圖像由兩位核醫(yī)學科醫(yī)師獨立雙盲評價。

圖像分析：門控圖像處理采用濾波反投影法（Butterworth 濾波，截止頻率 0.45，陡度因子 5）進行 圖 像 重 建， 采 用 QGS（quantitative gated SPECT, version 3.1，西德斯西奈醫(yī)學中心，美國加利福尼亞州洛 杉磯 市 ）和 QPS（quantitative perfusion SPECT, version 3.1，西德斯西奈醫(yī)學中心，美國加利福尼亞州洛杉磯市）軟件分析腺苷負荷試驗—靜息門控心肌灌注圖像 ,得到 LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室收縮末期容積（LVESV）等參數(shù)，分析腺苷負荷試驗后較靜息時三者的變化程度，即 ΔLVEF= 靜息時 LVEF －腺苷負荷試驗后LVEF，ΔLVEDV= 靜息時 LVEDV －腺苷負荷試驗后 LVEDV，ΔLVESV = 靜息時 LVESV －腺苷負荷試驗后 LVESV 。所有圖像重建及處理均由一位醫(yī)生完成。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）17 節(jié)段評分法，將灌注圖像左心室心肌分為 17個節(jié)段，采用半定量 5 分法：即 0 分 :放射性攝取正常，1 分 :放射性分布輕度減低，2分 :放射性攝取中度減低，3分 :放 射 性 攝 取 重 度 減 低，4 分 :放 射 性 缺 損[6]， 獲 得負荷灌注總評分、靜息灌注總評分以及心肌缺血總評分。

冠狀動脈造影檢查：70 例患者的造影結果分別由兩位心內科醫(yī)生獨立雙盲評價。冠造陽性評價標準[7]：冠造提示一支或一支以上的冠狀動脈直徑狹窄≥ 70%，或者左主干直徑狹窄≥ 50%。

2 結果

一 般 臨 床 資 料：70 例 患 者 中 35.7%（25 例 ）合并吸煙史，54.2%（38 例 ）合并原發(fā)性高血壓，52.8%（37 例 ） 合 并 高 脂 血 癥，15.7%（11 例 ）合 并 糖 尿 病，24.2%（17 例 ） 有 冠 心 病 家 族 史，10.0%（7 例 ）有陳舊性心肌梗死，12.8%（9 例 ）行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，7.1%（5 例）行冠狀動脈旁路移植術。兩組患者臨床資料均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組患者腺苷負荷試驗后 LVEF 和靜息時LVEF 的結果及比較：70 例患者中， 37.1%（26 例 ）心肌灌注顯像提示存在可逆性或不完全可逆性灌注缺損，10.0%（7 例）存在不可逆性灌注缺損 ;負荷灌注總評分為（6.4±5.3）分，靜息灌注總評分為（2.0±2.1）分，心肌缺血總評分為（4.3±4.1）分；腺 苷 負 荷 試 驗 LVEF（66.5±15.5）%、LVEDV（77.9±27.8）ml、LVESV（29.3±20.7）ml， 靜 息時 LVEF（69.3±13.5）%、LVEDV（75.0±25.7）ml、LVESV（25.7±19.3）ml。LVEF 降 低 ≥ 5%組 患 者 的 靜 息 時 LVEF [（72.7 ± 13.4）%]明 顯大 于 腺 苷 負 荷 試 驗 后 LVEF[(62.6 ± 14.6)%]， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），LVEF 降低＜ 5% 組患 者 的靜息 時 LVEF[(67.9 ± 14.4)%]與腺 苷 負荷試驗后 LVEF[(68.7 ± 14.9 )%]差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。圖1

圖1 兩組患者腺苷負荷試驗后 LVEF 與靜息時 LVEF 的比較。1A：LVEF 降 低 ≥ 5% 組 Δ LVEF = 10.1±4.3，P＜0.001；1B ：LVEF 降 低＜ 5% 組 ΔLVEF = -0.8 ±4.7，P＞0.05。 LVEF: 左 心 室 射 血 分 數(shù)ΔLVEF = (靜息時 LVEF- 腺苷負荷試驗后 LVEF)

兩組患者心肌灌注顯像及左心室功能參數(shù)的比較： LVEF 降低≥ 5 % 組與 LVEF 降低＜ 5 % 組比較心肌灌注顯像正常例數(shù)少，而存在可逆性灌注缺損的患者比例、負荷灌注總評分和心肌缺血總評分增多；靜息狀態(tài)的 LVEF 值增加；LVEF 降低≥ 5 % 組與 LVEF 降低＜ 5 % 組比較，ΔLVEF及 ΔLVESV 均增加。上述比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05～0.001）。表1

兩組患者冠狀動脈造影結果及比較：70 例患者中，41.4%（29 例 ）為冠造陽性，58.6%（41 例） 正常。70 例患者中 10.0 %（7 例 ） 有單支病變，31.4 %（22 例）有多支病變，24.3%（17 例）的病變狹窄為 70%～89% ，17.1%（12 例 ）病變嚴重狹窄為 90%～100%。LVEF 降低≥ 5% 組多支病變以及冠脈嚴重狹窄（ 90 %～100 %）的患者例數(shù)均多于 LVEF 降低＜ 5% 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表2

表1 兩組患者心肌灌注顯像及左心室功能參數(shù)結果的比較 [% (例 ) 或（±s）]

表1 兩組患者心肌灌注顯像及左心室功能參數(shù)結果的比較 [% (例 ) 或（±s）]

注： 與 LVEF 降低＜ 5% 組比較*P＜0.05 ,**P＜0.001。LVEF：左心室射血分數(shù) LVEDV：左心室舒張末期容積 LVESV：左心室收縮末期容積 ΔLVEF = (靜息時 LVEF - 腺苷負荷試驗后 LVEF) ΔLVEDV = (靜息時 LVEDV - 腺苷負荷試驗后 LVEDV) ΔLVESV = ( 靜息時 LVESV-腺苷負荷試驗后 LVESV)

L V E F 降低≥5 % 組( n = 1 6 )心肌灌注顯像正常 6 4 . 8 ( 3 5 ) 1 2 . 5 ( 2 )**可逆性灌注缺損 2 7 . 8 ( 1 5 ) 6 8 . 8 ( 1 1 )*不可逆性灌注缺損 7 . 4 ( 4 ) 1 8 . 7 ( 3 )負荷灌注總評分 5 . 6 ± 4 . 5 9 . 1 ± 6 . 8*靜息灌注總評分 1 . 9 ± 1 . 7 2 . 4 ± 3 . 3心肌缺血總評分 3 . 6 ± 4 . 0 6 . 6 ± 3 . 8*左心功能（靜息時狀態(tài)）L V E F ( % ) 6 7 . 9 ± 1 4 . 4 7 2 . 7 ± 1 3 . 4*L V E D V ( m l ) 7 5 . 1 ± 2 6 . 9 7 4 . 3 ± 2 4 . 4 L V E S V ( m l ) 2 6 . 7 ± 2 0 . 1 2 2 . 8 ± 1 5 . 2左心功能（腺苷負荷）L V E F ( % ) 6 8 . 7 ± 1 4 . 9 6 2 . 6 ± 1 4 . 6 L V E D V ( m l ) 7 7 . 6 ± 2 8 . 9 7 7 . 4 ± 2 6 . 1 L V E S V ( m l ) 2 7 . 6 ± 2 2 . 4 3 3 . 3 ± 2 0 . 4左心功能的變化Δ L V E F ( % ) -0 . 8 ± 4 . 7 1 0 . 1 ± 4 . 3**Δ L V E D V ( m l ) -2 . 5 ± 7 . 3 -2 . 8 ± 4 . 7 Δ L V E S V ( m l ) -0 . 9 ± 4 . 8 -1 0 . 6 ± 8 . 5**L V E F 降低＜ 5 % 組( n = 5 4 )

表2 兩組患者冠狀動脈造影結果的比較 [% (n)]

3 討論

腺苷負荷試驗心肌灌注顯像在國內外已被廣泛應用于冠心病的診斷及對預后的評價，作為運動試驗心肌灌注顯像的替代方法之一，對冠心病的診斷有較 高 的敏 感 性和 特 異性[8,9]，研 究證實：腺 苷 負荷試驗心肌灌注顯像診斷冠心病的臨床價值與運動試驗心肌灌注顯像沒有明顯差異[10]，人們對于腺苷負荷試驗誘導患者發(fā)生心肌缺血的確切機制尚不明確，目前比較公認的解釋是冠脈竊血現(xiàn)象[11]。

本研究的結果顯示，LVEF 降低≥ 5% 的患者存在可逆性灌注缺損的比例、負荷灌注總評分、心肌缺血總評分、病變范圍及冠脈狹窄程度均明顯大于 LVEF 降低＜ 5% 的患者，說明 LVEF 降低≥ 5% 提示患者心肌缺血及冠脈病變程度更嚴重。與 此研究結 果相似，Druz 等[12]分析患者不同程度心肌缺血時對 LVEF 降低的影響，發(fā)現(xiàn)當腺苷負荷試驗誘導患者發(fā)生嚴重心肌缺血時，LVEF 降低明顯；但當發(fā)生輕度心肌缺血時，可能不足以引起左心室容積的變化，這時 LVEF 降低不明顯，也就是LVEF 降低程度隨心肌缺血程度的加重而加重，認為腺苷負荷試驗后 LVEF 的嚴重降低（≥ 5%）可能是診斷冠心病的一個重要而有效的證據(jù)。腺苷使冠脈血管擴張，冠脈血流的局部變化不伴有明顯的心肌耗氧量增加，引起的心肌灌注異常通常僅僅反映血流異常而不反映心肌缺血，因此，許多學者認為腺苷負荷試驗很少甚至不能誘導患者發(fā)生心肌頓抑。而最近有研究表明，將近 33% 潘生丁或腺苷負荷試驗心肌灌注顯像正常的患者LVEF 降低，提示藥物負荷試驗也能導致患者發(fā)生心肌頓抑[12,13]。Lee等[14]對 19 例患者行潘生丁負荷試驗心肌灌注顯像，42.1%（8/19）的患者潘生丁負荷試驗后 LVEF 降低≥ 5%，他認為潘生丁負荷試驗與運動試驗相似，同樣可使患者發(fā)生缺血后的左心室功能降低；Hida等[15]的研 究表明，多支病變 患者腺苷負 荷試驗后LVEF 下降的程度明顯大于單支病變患者，與本研究的結果相似。腺苷不僅作用于血管平滑肌細胞，同時還作用于心肌細胞，從而影響心肌收縮力，這些作用會導致正常人 LVEF 增高，而對于冠心病患者，由于狹窄冠脈區(qū)域的心肌不能適應腺苷引起的快速的血流變化以及腺苷的級聯(lián)反應，誘發(fā)心肌頓抑從而導致 LVEF 降低。因此，腺苷負荷試驗后患者 LVEF 降低可作為診斷冠心病的一項參考指標。

總之，門控腺苷負荷試驗心肌灌注單光子斷層顯像檢測患者有無冠心病心肌缺血，應同時關注左心室功能的測定，腺苷負荷試驗后LVEF 的嚴重降低（≥5%）對診斷冠心病有著較高的特異性，負荷LVEF 明顯降低可增加冠心病心肌缺血及心臟事件發(fā)生可能性，特別是對于三支均衡病變的患者，腺苷負荷試驗心肌灌注顯像可能提示正常。

本研究的局限性在于患者例數(shù)偏小，缺乏隨訪結果，今后將加大樣本量，并對患者進行隨訪，以明確腺苷負荷試驗心肌灌注顯像及左心室功能變化在危險度分層及評價預后方面的意義。

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Evaluation of Left Ventricular Functional Changes With Adenosine-Induced Vasodilator Stress by Gated Single Photon Emission Computed Tomography

ZHANG Ling, ZHENG Ping, ZHANG Xiao-li, SUN Xiao-xin, GUO Feng, WEI Hong-xing, XU Ying-ying, TIAN Yue-qin, HE Zuo-xiang.

Department of Nuclear Medicine, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Co-Corresponding Author: TIAN Yue-qin, Email: tianyueqin@yahoo.com.cn and HE Zuo-xiang,Email: zuoxianghe@hotmail.com

Objective: To evaluate the left ventricular (LV) functional changes with adenosine-induced vasodilator stress by gated single photon emission computed tomography (SPECT).Methods: A total of 70 patients with coronary artery disease (CAD) were studied, all patients were examined by rest and adenosine-induced stress SPECT and coronary angiography. According to their left ventricular ejection fraction (LVEF) changes between the rest and after stress, the patients were divided into 2 groups, LVEFrest-LVEFado≥5% group, n=16, and LVEFrest-LVEFado＜5% group, n=54. The imaging was analyzed with 17 segment semi-quantified assessment for summed total scores of stress perfusion, rest perfusion, and myocardial ischemia respectively. QGS software was applied to calculate the LV functional parameters of LVEF, LVEDV and LVESV respectively.Results: In LVEFrest-LVEFado≥5% group, the patients’ LVEFrest was obviously higher than that after LVEFado. Compared with LVEFrest-LVEFado＜5% group, the patients in LVEFrest-LVEFado ≥ 5% group presented higher summed total scores of stress perfusion, myocardial ischemia, and severer coronary stenosis with more lesions, P＜0.05 respectively.Conclusion: LVEFado reduction≥5% is an important and effective evidence for CAD diagnosis.

Adenosine vasodilator stress test; Gated single photon emission computed tomography; Left ventricular function; Coronary artery disease

2013-01-14）

（助理編輯：曹洪紅）

“十二五 ”國家科技支撐計劃課題（2011BAI11B02）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 核醫(yī)學科（張凌、張曉麗、孫曉昕、郭風、魏紅星、徐瑩穎、田月琴、 何作祥 ）， 超聲科（鄭平 ）

張凌 博士研究生 主要從事心血管病核醫(yī)學方面的研究 Email：zhangl527@163.com

田月琴 Email：tianyueqin@yahoo.com.cn 何作祥 Email：zuoxianghe@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2013）03-0191-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.010

方法：選取我院住院的冠心病患者 70例行腺苷負荷試驗 +靜息門控心肌灌注單光子斷層顯像及冠狀動脈造影檢查。根據(jù)患者腺苷負荷試驗后左心室射血分數(shù)（LVEF）較靜息時的變化情況將患者分為兩組：LVEF 降低≥ 5% 組（n=16）和 LVEF 降低＜ 5% 組（n=54）。圖像分析采用 17 節(jié)段半定量評分法，得到負荷灌注總評分、靜息灌注總評分及心肌缺血總評分。應用QGS 軟件計算左心室功能參數(shù)：即左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室收縮末期容積（LVESV）。

結果：LVEF 降低≥ 5% 組患者的靜息時 LVEF 明顯大于腺苷負荷試驗后 LVEF； 與 LVEF 降低＜ 5% 組相比，LVEF 降低≥ 5% 組的負荷灌注總評分及心肌缺血總評均顯增加，病變范圍及冠狀動脈狹窄程度更嚴重，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜ 0.05）。

結論：腺苷負荷試驗后 LVEF 較靜息時明顯降低（≥ 5%）可作為診斷冠心病的一個重要而有效的證據(jù)。