劉巍， 周玉杰，劉宇揚，史東梅， 呂樹崢，陳方，李志忠，朱曉玲

有冠狀動脈旁路移植術史的急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療的臨床預后

劉巍， 周玉杰，劉宇揚，史東梅， 呂樹崢，陳方，李志忠，朱曉玲

目的：探討有冠狀動脈（冠脈）旁路移植術史的患者發(fā)生急性心肌梗死的經皮冠脈介入治療策略及臨床預后。

橋血管；冠狀動脈旁路移植術；經皮介入治療

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:179.)

冠狀動脈（冠脈）旁路移植術的患者無論在我國還是國外都有逐漸上升的趨勢。在術后 10年內，由于血栓形成，內膜增生或者動脈粥樣硬化，50%的靜脈橋血管發(fā)生閉塞[1]。橋血管或冠脈自身血管急性閉塞導致急性心肌梗死患者亦不罕見，且預后較差[2,3]。閉塞的橋血管對溶栓效果亦較差[4]。對于梗死相關橋血管或冠脈自身血管進行介入治療均存在一定風險性，國內外對此報導非常少。

本文通過回顧性研究，探討既往行冠旁路移植術后患者發(fā)生急性心肌梗死的經皮冠脈介入治療策略及臨床預后。

1 資料與方法

入選患者：選取 2005-09 至 2011-10 我院住院行冠脈介入治療的患者，既往行冠脈旁路移植術，此次因急性心肌梗死（心梗）入院并行介入治療的患者 140 例。

心梗的定義： 所有患者入院后常規(guī)行心電圖及系列心肌酶學檢查，心梗的診斷根據(jù)診斷標準[4]：有心肌標志物的改變 [至少 1 次肌鈣蛋白 I（TnI）正常值上限 99%]并伴有如下依據(jù)之一：① 缺血性胸痛；② 心電圖新發(fā) ST － T 改變或新發(fā)完全性左束支傳導阻滯；③心電圖出新的病理性Q波；④冠脈造影有冠脈內血栓。ST抬高心梗的診斷標準為心電圖連續(xù) 2 個導聯(lián)（V1、V2導聯(lián)除外 ）ST 抬高超過 0.1 mV，V1、V2導聯(lián) ST 抬高超過 0.2 mV，或合并有完全左束支傳導阻滯。

所有患者在獲取介入手術同意書后進行冠脈介入治療，均給予阿司匹林負荷 300 mg，氯吡格雷300～600 mg 負荷，所有病變均行冠脈自身血管以及橋血管的冠脈造影檢查。梗死相關血管（IRA）的確定依靠心電圖ST抬高或降低導聯(lián)的位置，或冠脈造影顯示的冠脈內血栓。

根據(jù)對梗死相關血管介入治療的不同策略分為兩組，橋血管介入組 (n=30）及冠脈自身血管介入組（n=110）。 術中根據(jù)冠脈造影的特點及術者經驗選擇橋血管或者冠脈自身血管的介入治療及是否應用IIb ／ IIIa 受體拮抗劑。

手術的成功標準為：造影顯示治療病變殘余狹窄≤ 50%，住院期間無主要并發(fā)癥如死亡、Q 波心梗及急診冠脈旁路移植術等。

隨訪：所有患者通過門診或電話隨訪。

臨床觀察終點：院內與介入治療相關性死亡，隨訪期間發(fā)生的不良心血管事件（MACE），包括再次心梗、再次靶血管血運重建（TVR）、心性死亡。

統(tǒng)計學方法；應用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料應用卡方檢驗，計量資料應用t檢驗，將橋血管介入及冠脈自身血管介入分為兩組進行對比統(tǒng)計，對相關變量（糖尿病，IRA 為冠脈自身血管或橋血管，阻塞橋血管支數(shù)，是否橋血管或冠脈自身血管介入治療，是否應用血管遠端保護裝置，是否為完全阻塞性病變）進行 Cox regression 統(tǒng)計軟件分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

140 例入選患者， 平均年齡為 （61.8± 9.1）歲，男性占 80%，平均冠脈旁路移植術的橋血管年齡為（5.6 ± 4.2）年。67 例（47.9%）急性 ST 段抬高心梗，其中 9.2% 為急性前壁心梗。12 例（8.6%）患者接受靜脈溶栓治療，30 例 (21.4%)患者對 IRA 進行橋血管治療（橋血管介入組 ），110(78.6%)例僅進行冠脈自身血管治療（冠脈自身血管介入組）。橋血管介入組中，其中靜脈橋 26 例，動脈橋 4 例。 兩組中患者的一般情況：年齡，冠心病易患因素，左心室射血分數(shù)等差異均無統(tǒng)計學意義。（表1）

30 例橋血管介入組中共有 30 支血管進行介入治療。其中左前降支（LAD）的靜脈橋6支（20%），左回旋支的（LCX）靜脈 橋 8 支（26.7%),右冠脈（RCA）的靜脈橋 12 支（40%），左內乳動脈（LIMA）橋 2 支（6.7%），右內乳動脈（RIMA）橋 2 支（6.7%）。血管開通率為 100%，所有橋血管均成功置入藥物涂層支架（DES） ，有 20%的患者應用遠端保護裝置，手術相關死亡 3 例，手術成功率為 90%（見表2）。

110 例冠脈自身血管介入組中 65 例（59.1%）的梗死血管為橋血管（橋血管不適合再次進行介入治療），共有 144 支自身冠脈進行介入治療，其中LAD 36 支 (25.0%)，LCX 46 支 (31.9%)，RCA 62 支(43.1%)。10 例患者病變未能成功通過或置入支架，手術成功率為 90.9%（10/110）。支架長度、數(shù)目、直徑在冠脈自身血管介入組及橋血管介入組差異無統(tǒng)計學意義。（表2）

表1 患者的基線及臨床資料

表2 兩組冠脈造影及介入資料

140 例患者中 126 例（90%）均完成術后隨訪，隨訪時間中位數(shù) 25 個月。共有 28 例發(fā)生 MACE。隨訪期間死亡 2例（兩組各 1例），均為心性死亡，橋血管介入組總死亡率為 13.0%，冠脈自身血管介入組總死亡率為 1.3%，P=0.01，差異有統(tǒng)計學意義。橋血管介入組有3例發(fā)生與介入手術相關的院內死亡，占 10%，其中 1 例因術后發(fā)生腦梗塞死亡，1例為術中出現(xiàn)心臟驟停死亡，1例為術后出現(xiàn)胃腸道大出血導致出血性休克后死亡；冠脈自身血管介入組無手術相關院內死亡，為 0%，與橋血管介入組比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。靶血管重建兩組差異無統(tǒng)計學意義（10.0%比 10.9%，P＞0.05）。 長期隨訪 MACE 事件在橋血管介入組以及冠脈自身血管介入組中差異無統(tǒng)計學意義（26.7%比 18.1%，P＞ 0.05）。（表3）

表3 兩組患者院內及長期隨訪結果 [例（%）]

對相關變量（性別、高血壓、糖尿病、IRA 為冠脈自身血管或橋血管、阻塞橋血管支數(shù)、是否橋血管或冠脈自身血管介入治療、是否應用血管遠端保護裝置及是否為完全阻塞性病變）進行Cox regression 分 析 ,結 果 顯示：糖 尿 病 [HR 4.87, 95%CI (1.07～6.95), P＜0.05] 以及阻塞的橋血管支數(shù)[HR 3.24, 95%CI (1.26～4.39)， P＜0.05] 為 MACE 事件的預測因子。

3 討論

本文通過對 140 例既往冠脈旁路移植術后發(fā)生急性心梗進行介入治療的患者進行回顧性研究。結果顯示 78.6% 患者的介入治療策略選擇為冠脈自身血管的介入治療。與治療冠脈自身血管相比，橋血管介入治療的住院死亡風險性明顯增加。遠期預后包括死亡，再次血管重建等 MACE事件的發(fā)生，兩者無統(tǒng)計學意義。

Brilakis 等[5]最近發(fā)表的對大樣本的注冊資料的研究顯示，在既往有冠脈旁路移植術病史的患者中，對橋血管進行介入治療的患者與對冠脈自身血管進行介入治療的患者相比，住院病死率明顯升高。美國心臟學會（AHA）指南也指出對于冠脈旁路移植術后的患者介入治療，首選冠脈自身血管的治療[6]。但是合并心梗時對梗死相關血管再通策略目前尚不明確，研究顯示合并心梗的患者，直接經皮冠脈介入治療的即刻造影結果較差，且 90天病死率明顯增加，尤其當橋血管為罪犯血管時，即使肌鈣蛋白I輕微增加，其遠期預后亦較冠脈自身血管為罪犯血管時的預后差[7]。

本研究中在橋血管介入組中，與手術相關的死亡達 10%。與橋血管的病理特點有關[8]。冠脈旁路移植術后發(fā)生心梗多由于橋血管的血栓形成，且對冠脈溶栓治療較差[3,9]，血管再通率低。所以通過介入方法實現(xiàn)靜脈橋血管的再通可以作為血運再建的策 略 之一[10,11]。但 是 由于 靜脈 橋的 病理生 理特 點，尤其是橋血管管腔較大，且粥塊松軟易碎，所以極易發(fā)生無復流。造成患者出現(xiàn)低血壓休克等，導致病死率增加[12]。橋血管手術建議應用遠端保護[13,14]，但由于病變解剖位置等原因，一般體部及開口病變可以應用遠端保護裝置，而吻合口病變則不能應用遠端保護裝置。同時操作與術者的經驗有關，故在本研究中橋血管介入的患者中僅有 20%的患者應用遠端保護裝置。本研究與橋血管介入相關的死亡患者中均未應用遠端保護裝置，提示靜脈橋血管病變患者要盡量應用遠端保護裝置。

冠脈自身血管再通也可以作為策略之一，由于多數(shù)冠脈病變彌漫，鈣化，甚至存在慢性閉塞，所以梗死血管再通的成功率比較低。但在本文中平均2 年隨訪的 MACE 為 20%，與以往研究結果相似[15]。本研究中橋血管再次血管重建率為 10%，比以往研究略低，可能與廣泛應用藥物涂層支架有關[16,17]。

另外，通過 Cox回歸分析，本文得出的另一個結論是糖尿病是患者遠期預后的MACE 事件增加的一個相對獨立因素。以往大規(guī)模樣本研究顯示糖尿病是橋血管介入治療不良預后的預測因素[18]。

總之，既往冠脈旁路移植術合并心梗的患者多選擇冠脈自身血管作為治療手段，與冠脈自身血管介入相比，橋血管近期死亡率增加，但遠期 MACE兩者隨訪相似。糖尿病是遠期預后的獨立危險因素。

[1]Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, et al. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol ，1996，28:616-626.

[2]Alanbaei M, Alsheikh-Ali AA, Aleinati T, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with acute coronary syndrome and prior coronary artery bypass grafting in a large middle eastern cohort. Open Cardiovasc Med J ，2011，5:196-202.

[3]Labinaz M, Sketch MH Jr, Ellis SG, et al. Outcome of acute ST-segment elevation myocardial infarction in patients with prior coronary artery bypass surgery receiving thrombolytic therapy. Am Heart J，2001，141，:469-477.

[4]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation， 2012，126: 2020-2035

[5]Brilakis ES, Rao SV, Banerjee S, et al. Percutaneous coronary intervention in native arteries versus bypass grafts in prior coronary artery bypass grafting patients: a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv ，2011，4:844-850.

[6]Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol，2011，58: e44-122.

[7]Welsh RC, Granger CB, Westerhout CM, et al. Prior coronary artery bypass graft patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv， 2010，3:343-351.

[8]Parang P, Arora R. Coronary vein graft disease: pathogenesis and prevention. Can J Cardiol， 2009，25:e57-62.

[9]李麗 ,蓋魯粵 ,楊庭樹，等 .冠狀動脈搭橋術后癥狀復發(fā)患者的血管造影特征和缺血原因 分析，中國循環(huán)雜志 ,2005,20:328-331.

[10]高展 ,陳紀林 ,楊躍進，等 .藥物洗脫支架治療左乳內動脈橋血管病變的臨床研究，中國循環(huán)雜志 ,2007,22:337-339.

[11]Grines CL， Booth DC, Nissen SE, et al. Mechanism of acute myocardial infarction in patients with prior coronary artery bypass grafting and therapeutic implications. Am J Cardiol ，1990，65:1292-1296.

[12]Sdringola S, Assali AR, Ghani M, et al. Risk assessment of slow or no-reflow phenomenon in aortocoronary vein graft percutaneous intervention. Catheter Cardiovasc Interv ，2001，54:318-324.

[13]Blackman DJ, Channon KM. Prevention of embolisation during percutaneous vein graft intervention using a Filter Wire distal protection device. Heart， 2003，89:376.

[14]Sturm E, Goldberg D, Goldberg S. Embolic Protection Devices in Saphenous Vein Graft and Native Vessel Percutaneous Intervention: A Review. Curr Cardiol Rev， 2012， 8:192-199

[15]Bundhoo SS, Kalla M, Anantharaman R, et al. Outcomes following PCI in patients with previous CABG: a multi centre experience. Catheter Cardiovasc Interv， 2011，78:169-176.

[16]Hernandez-Antolin R, Alfonso F, Jimenez P. The use of drug-eluting stents in venous coronary artery bypass grafts. EuroIntervention，2009，5(Suppl D):D51-57.

[17]Wiisanen ME, Abdel-Latif A, Mukherjee D, et al. Drug-eluting stents versus bare-metal stents in saphenous vein graft interventions: a systematic review and meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv ，2010，3:1262-1273.

[18]Mehta RH, Honeycutt E, Shaw LK, et al. Clinical correlates of longterm mortality after percutaneous interventions of saphenous vein grafts. Am Heart J， 2006，152:801-806.

Clinical Outcomes for Percutaneous Coronary Intervention in Patients of Acute Myocardial Infarction With Previous History of Coronary Bypass Grafting

LIU Wei, ZHOU Yu-jie, LIU Yu-yang, SHI Dong-mei, LV Shu-zheng, CHEN Fang, LI Zhi-zhong, ZHU Xiao-ling.

Department of Cardiology, Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital, Beijing Institute of Heart, Lung and Blood Vessel Disease, Beijing (100029), China

Corresponding Author: ZHOU Yu-jie, Email: zhoupci@hotmail.com

Objective: Patients with prior coronary artery bypass grafting (CABG) may have worse prognosis if they thereafter suffered from acute myocardial infarction (AMI). We investigate the treatment strategy and clinical outcome of percutaneous coronary intervention (PCI) in AMI patients with previous history of CABG.Methods: We retrospectively studied 140 consecutive patients with previous history of CABG, thereafter suffered from AMI and were treated by PCI in our hospital from 2005 to 2011. The patients were divided into 2 groups, Grafting group, n=30, the patients received graft intervention, and Native artery group, n=110, the patients received native coronary intervention. The major adverse cardiac events (MACE) for in-hospital and long term prognosis were assessed and compared between 2 groups.Results: The average graft age was (5.6±4.2) years. Grafting group receive graft intervention (4 patients had arterial intervention and 26 had vein intervention), PCI success rate was 90%; and Native artery group received native coronary artery intervention, PCI success rate was 90.7%, the difference had no statistic meaning. The in-hospital mortality in Grafting group was higher than that in Native artery group (10% vs. 0%, P＜0.05). The average follow-up time was 2 years and the total MACE had no statistic meaning between 2 groups. Cox regression analysis indicated that diabetes (HR 4.87, 95%CI 1.07～6.95,P＜0.05) and the number of grafts (HR 3.24, 95%CI 1.26～4.39, P＜0.05) were the independent predictors for MACE.Conclusion: The patients with prior CABG thereafter suffered from AMI would rather use native coronary intervention treatment, since graft intervention had more in-hospital mortality even the long term prognosis was similar between 2 mothods. Diabetes patients may have worse prognosis.

Graft; Coronary artery bypass grafting; Percutaneous coronary intervention

2013-01-18）

（編輯：常文靜）

100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 12 病房（劉巍、 周玉杰 、劉宇揚、 史東梅 ），心內科（呂樹崢、 陳方 、李志忠 、朱曉玲 ）

劉巍 主治醫(yī)師 博士 主要研究方向冠狀動脈及外周血管介入治療 2010、 2012 分別在日本及美國學習

Email: liuwei525@hotmail.com 通訊作者：周玉杰 Email: zhoupci@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2013）03-0179-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.007

方法 ：入選在 2005-09 至 2011-10 期間既往行冠脈旁路移植術此次因急性心肌梗死（心梗 ）住院并行介入治療的患者 140 例，根據(jù)對梗死相關血管介入治療的不同策略分為橋血管介入組（n=30）及冠脈自身血管介入組（n=110），對比兩組患者住院期間及遠期預后不良心臟事件（MACE,心性死亡，靶血管再次血運重建，心梗）。

結果：患者平均橋血管年齡為（5.6±4.2）年，其中橋血管介入組 30 例患者對橋血管行介入治療（動脈橋 4 例，大隱靜脈橋 26 例）,手術成功率為 90%；冠脈自身血管介入組 110 例患者僅行冠脈自身血管的介入治療，手術成功率為 90.7%，兩組差異無統(tǒng)計學意義。住院期間，橋血管介入組死亡率較冠脈自身血管介入組死亡率高（10% vs 0%，P＜0.05)。平均隨訪 2 年，MACE 事件兩組差異無統(tǒng)計學意義。Cox regression 研究顯示糖尿病 [HR 4.87, 95%CI (1.07～6.95)，P ＜ 0.05]以及阻塞的橋血管支數(shù) [HR 3.24, 95%CI （1.26～4.39)，P＜0.05]為 MACE 的預測因子。

結論：冠脈旁路移植術后發(fā)生急性心肌梗死的患者介入治療多選擇開通冠脈自身血管。與開通冠脈自身血管相比，橋血管介入死亡率高，但長期隨訪兩者相似。糖尿病患者預后較差。