羅江賓，王天松，方明

斑塊成份對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄的影響*

羅江賓，王天松，方明

目的：應用血管內(nèi)超聲虛擬組織成像技術（IVUS-VH）量化評價斑塊成份對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后再狹窄的影響。

動脈粥樣硬化斑塊；再狹窄；血管內(nèi)超聲－虛擬組織學

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:176.)

支架術后再狹窄一直是困擾介入治療的最大難題。裸 支 架 時 代， 支 架 術 后 再狹 窄率 高達 30%[1]。藥物洗脫支架使簡單病變再狹窄率降至 8%，但復雜病變?nèi)钥筛哌_ 20%，且存在晚期血栓形成問題[2]。以往研究表明，不同類型斑塊介入術后再狹窄發(fā)生率存在明顯差別[3，4]。血管內(nèi)超聲虛擬組織成像技術（IVUS-VH）是利用超聲射頻信號的反向散射原理，通過計算機的功率頻譜進行處理并比較分析，可精確分析冠狀動脈（冠脈）斑塊成份。本研究利用 IVUS-VH，探索斑塊成份與支架術后再狹窄關系，為揭示再狹窄機制提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

一般資料：自 2009-06 至 2011-06，共連續(xù)入組 300 例患者。入選標準：所有患者均符合世界衛(wèi)生組織冠心病診斷標準，具有擇期PCI指征，同意入選本研究并簽署知情同意書。排除標準（符合任一項）：合并糖尿病者；急性心肌梗死者；血管內(nèi)超聲導管不能通過病變者；左心室射血分數(shù) ＜35% 者；嚴重的肝、腎或凝血功能障礙者。本研究方案獲得醫(yī)學倫理委員會批準且符合赫爾辛基宣言精神。

方法：依據(jù)擇期冠脈造影結(jié)果，納入具有 PCI指征的非糖尿病患者，采集患者臨床資料。在支架置入術前，對所有罪犯病變行血管內(nèi)超聲檢查，并應用虛擬組織學軟件分析斑塊成份；所有患者均采用雷帕霉素洗脫支架，支架置入要求全病變覆蓋；手術成功標準為殘余狹窄≤ 30%，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） Ⅲ級，無急性并發(fā)癥。術后所有患者嚴格戒煙，均接受阿司匹林 100 mg/d(終身 )，氯吡格雷 75 mg/d(至少 1 年 )，并根據(jù)病情給予他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻斷劑等藥物規(guī)范治療。1年后復查冠脈造影，以支架內(nèi)及支架近、遠端 5 mm 血管狹窄≥ 50% 為標準，將所有患者分為無再狹窄組 245 例和再狹窄組 47 例（另 8 例為失訪患者），比較兩組間臨床特征和斑塊成份。

血管內(nèi)超聲虛擬組織成像技術采集及分析：將3.5 F 的導管送至罪犯病變遠端，造影確定頂端位置，以自動回撤裝置將血管內(nèi)超聲導管以 1.00 mm/s 速度回撤，同時采集影像數(shù)據(jù)，錄盤分析。由一名分析員在不清楚診斷情況下，手工描記管腔與中、外膜界面輪廓，利用VH軟件構(gòu)建組織圖像，利用客戶端軟件將每個切面獲得的數(shù)據(jù)匯總得出每種成份在斑塊中所占比例，并計算出斑塊體積。

統(tǒng)計學處理：計量資料用均數(shù)±標準差表示；計量資料比較采用t 檢驗，樣本不符合正態(tài)分布時，采用t ＇檢驗；計數(shù)資料用率（或百分位數(shù)）表示。計數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗， P＜ 0.05（雙側(cè)）有統(tǒng)計學意義。采用 Logistic 多元回歸分析，計算比數(shù)比（OR ）及 95% 可信區(qū)間（95% CI）。全部統(tǒng)計分析采用 SAS 軟件包處理。

2 結(jié)果

隨訪結(jié)果： 300 例入選患者中，隨訪期間失訪 8例（失訪率 2.7%）。隨訪 1 年后，292 例患者復查冠脈造影結(jié)果顯示，無再狹窄組 245 例，再狹窄組 47例（20 例為局限性支架內(nèi)再狹窄，10 例為彌漫性支架內(nèi)再狹窄，14例為增生性再狹窄，3例為完全閉塞），其中有 12 例患者術后再狹窄伴有血栓成份。再狹窄組中 100%閉塞為 3 例，狹窄 90%～95%的患者有 5 例，狹窄 80%～89%的患者有 15 例，狹窄70%～79%的患者有 24 例。

兩組患者臨床特征比較：術前兩組間性別、年齡、高血壓、吸煙、血脂比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），無再狹窄組高敏 C 反應蛋白明顯高于再狹窄組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 ）。表1

表1 兩組患者臨床特征比較 [例（%）]

兩組患者罪犯病變粥樣硬化斑塊成份特征比較：PCI術前，共對 292 例患者的 330 處罪犯病變行IVUS-VH 檢查。兩組間斑塊成份比較發(fā)現(xiàn)，再狹窄組壞死組織比例較高，無再狹窄組鈣化組織比例較高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表2

表2 兩組罪犯病變粥樣硬化斑塊成份特征比較（±s）

兩組患者病變類型及支架應用情況：冠脈病變分型標準：參考 1988 年美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會 (ACC/AHA)制定的標準（病變類型分：A、B、C型病變，B型又分兩個亞型，僅有1個B型病變特征為 B1型，有 2個或 2個以上的 B 型病變特征為B2 型）。比較兩組患者 PCI的病變類型及支架應用情況，結(jié)果顯示兩組間在病變類型上及支架的應用情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。表3

表3 兩組患者病變類型及支架應用情況 [例（%）]

支架術后再狹窄因素分析：單因素比較顯示，兩組間壞死組織比例、鈣化組織比例、高敏C反應蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對上述因素進一步作 Logistic 多元分析顯示，高敏 C 反應蛋白 (比值比 =1.24，95%可信區(qū)間：1.05～1.81，P=0.027）和壞死核心成份比例 (比值比 =1.18，95%可信區(qū)間：1.05～1.66，P=0.041）是支架術后再狹窄的獨立危險因素。

3 討論

藥物洗脫支架術后再狹窄主要與內(nèi)中膜過度增生有關，平滑肌細胞過度增殖和細胞外基質(zhì)分泌增多是內(nèi)中膜增生的基礎[5]。既往研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，糖尿病和吸煙可刺激平滑肌細胞增殖和分泌，是支架術后再狹窄的獨立危險因素[6,7]。因此，本研究排除糖尿病患者，且支架術后均實行嚴格戒煙，避免二者對研究的直接影響。

既往曾有學者利用血管內(nèi)超聲對再狹窄進行過定性研究。Hong 等[8]的研究表明，含脂質(zhì)比例較高的軟斑塊術后再狹窄率明顯高于其它類型的斑塊。本研究利用虛擬組織學（VH）量化分析斑塊成份，證實罪犯病變中，壞死核心成份越大，再狹窄的發(fā)生率越高，這與 Hong等學者的結(jié)論相一致。

PCI術后高敏 C 反應蛋白水平顯著升高患者，具有較高的致殘率和再狹窄率，炎癥與術后再狹窄的發(fā)生密切相關；炎癥相關血清學標志物可用于識別再狹窄高危個體[9]。IVUS-VH 相關研究顯示，冠脈粥樣斑塊中壞死組織體積與血漿高敏C反應蛋白的水平呈正相關，大量壞死組織的存在提示血管有炎癥活動[10]。本研究中，再狹窄組斑塊壞死成份比例顯著高于無再狹窄組，高敏C反應蛋白水平明顯增高，炎癥趨于活躍，故再狹窄組支架術后，可能有更多的炎癥細胞、炎性介質(zhì)及趨化因子刺激平滑肌細胞增殖、分泌，誘使內(nèi)中膜增生，導致再狹窄發(fā)生。這也提示，臨床上可通過他汀等藥物，有效控制血管炎 癥，進而 預 防 再 狹窄 的 發(fā) 生。Niccoli等[11]學 者的研究已經(jīng)證實，炎癥與術后再狹窄的發(fā)生密切相關，炎癥相關血清學標志物可用于識別再狹窄高危個體。本研究中，再狹窄組無再狹窄組高敏C反應蛋白水平明顯增高，我們推測斑塊內(nèi)的炎性反應產(chǎn)生大量的新生滋養(yǎng)血管和炎性壞死物，引起斑塊的體積迅速增大；另外，大量炎性細胞可釋放溶解酶是纖維帽變薄，從而引起纖維帽的破裂，導致斑塊表明血栓的形成，進一步加重管腔的狹窄度[12]。

本研究排除合并有糖尿病的患者，因此，研究結(jié)果可能無法代表整個患病群體。此外，由于患者在PCI術前吸煙時間上存在差異，雖然術后實行嚴格戒煙，但吸煙因素仍可能對研究結(jié)果有一定影響，尚需遠期進一步隨訪觀察。

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Effect of Coronary Plaque Composition on In-Stent Restenosis in Patients After Percutaneous Coronary Intervention Treatment

LUO Jiang-bin, WANG Tian-song, FANG Ming.

Department of Cardiology, People’s Hospital of Sanya, Sanya (572000), Hainan, China

Corresponding Author: WANG Tian-song, Email: wts0425@163.com

Objective: To assess the effect of coronary plaque composition on in-stent restenosis in patients after percutaneous coronary intervention (PCI) treatment by intravascular ultrasound-virtual histology (IVUS-VH).Methods: A total of 300 consecutive non-diabetic patients with the indication of elective PCI were studied. Before PCI, all culprit lesions were detected by IVUS and the plaque compositions obtained by VH software analysis. After PCI, all patients were followed-up for 1 year and examined by coronary angiography. The restenosis was defined as the reduction of lumen diameter≥50% at instent and at 5mm of near or remote sites of stent respectively. There were 8 patients lost contact and the rest 292 patients were divided into two groups as Non-restenosis group, n=245 and Restenosis group, n=47, the clinical characteristics and plaque compositions were compared between two groups.Results: The necrotic core in Restenosis group was higher than that in Non-restenosis group as (22.9±10.2)% vs. (14.7±6.9)%, P＜0.05, and the calcification in Non-restenosis group was higher as (17.6±8.5)% vs. (10.2±6.8)%, P＜0.05. There were significant differences in hs-CRP between two groups, P＜0.05. Logistic multi-regression analysis presented that hs-CRP (OR= 1.24, 95% CI: 1.05～1.81, P=0.027）and the ratio of necrotic core (OR=1.18，95%CI：1.05～1.66，P=0.041）were the independent risk factors for restenosis in patients after PCI treatment.Conclusion: For culprit lesions, more necrotic core may cause higher incidence of in-stent restenosis, and inflammation is also an important risk factor for restenosis in patients after PCI.

Coronary plaque; Restenosis; Intravascular ultrasound-virtual histology

2012-06-28)

（編輯：梅平）

海南省自然科學基金資助項目（310184）

572000 海南省，三亞市人民醫(yī)院 心內(nèi)科（羅江賓、王天松 ）；同濟大學附屬東方醫(yī)院 心內(nèi)科（方明 ）

羅江賓 副主任醫(yī)師 學士 主要研究方向冠心病及介入治療 Email:hn_ning@tom.com

王天松 Email:wts0425@163.com

R541.4

A

1000-3614（2013）03-0176-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.006

方法：連續(xù)納入 300 例具有擇期 PCI指征的非糖尿病患者。在支架置入術前，對所有罪犯病變行血管內(nèi)超聲檢查，并應用虛擬組織學軟件分析斑塊成份；隨訪 1 年，復查冠狀動脈造影以支架內(nèi)及支架近、遠端 5 mm 血管狹窄≥ 50%為標準，將所有患者分為無再狹窄組和再狹窄組，比較兩組間臨床特征和斑塊成份。

結(jié)果：兩組間斑塊成份比較，再狹窄組壞死組織比例較高 [(14.7±6.9)% vs (22.9±10.2)%, P＜0.05]；無再狹窄組鈣化組織比例較高 [(17.6±8.5)% vs (10.2±6.8)%, P＜0.05]，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組間高敏 C 反應蛋白存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；Logistic 多元分析顯示， 高敏 C 反應蛋白 (比值比 =1.24，95%可信區(qū)間：1.05～1.81，P=0.027）和壞死核心成份比例 (比值比 =1.18，95%可信區(qū)間：1.05～1.66，P=0.041）是支架術后再狹窄的獨立危險因素。

結(jié)論：罪犯病變中，壞死核心成份越大，支架術后再狹窄發(fā)生率越高。炎癥是引起再狹窄的高危因素。