尹棟，竇克非，楊躍進(jìn)，徐波，陳玨，劉海波，姚民，秦學(xué)文，吳永健，李建軍，喬樹賓，尤士杰，袁晉青，戴軍，陳紀(jì)林，高潤霖，陳在嘉

·冠心病研究·

冠狀動脈慢性完全閉塞病變置入 FIREBIRD 雷帕霉素洗脫支架和 TAXUS 紫杉醇洗脫支架長期有效性及安全性觀察

尹棟，竇克非，楊躍進(jìn)，徐波，陳玨，劉海波，姚民，秦學(xué)文，吳永健，李建軍，喬樹賓，尤士杰，袁晉青，戴軍，陳紀(jì)林，高潤霖，陳在嘉

目的：評價冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變成功置入 Firebird 雷帕霉素洗脫支架（SES）和 Taxus 紫杉醇洗脫支架（PES）2 年后的有效性和安全性。

慢性完全閉塞病變；雷帕霉素洗脫支架；紫杉醇洗脫支架；安全性；有效性

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:172.)

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前心臟介入醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)之一[1]。研究表明，CTO 病變的再血管化治療能夠恢復(fù)冬眠心肌的血流，從而改善患者的癥狀、左心室功能及運動耐量，使患者明顯受益[2]。CTO 病變置入裸金屬支架仍然有較高的再狹窄率（32%～55%）和再閉塞率（8%～12%）[3]；與之相比，藥物洗脫支架可以顯著降低 CTO 病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后的再狹窄率[4，5]。許多研究表明，對于各種冠心病人群或病變，雷帕霉素洗脫支架（SES）的療效優(yōu)于紫杉醇洗脫支架（PES）[6，7]。本研究通過真實世界中單中心注冊資料，對 CTO 病變應(yīng)用 SES 和 PES 治療的遠(yuǎn)期有效性和安全性進(jìn)行比較。

1 資料與方法

研究對象：2004-04 至 2006-10，連續(xù)入選在我院接受擇期支架治療的 CTO 病變患者 399 例，入選患者只置入一種藥物洗脫支架：Firebird（Microport：雷帕霉素洗脫支架 )或 Taxus（Boston Scientific：紫杉醇洗脫支架 )，由此分為 Firebird 組（296 例 ）和Taxus組（103 例）。因急性 ST 段抬高型心肌梗死接受過直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或補救性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，以及置入不同種支架的患者不包括在本研究范圍之內(nèi)。

介入治療及術(shù)后用藥：介入治療的策略和器械的選用由術(shù)者決定。所有患者均終生服用阿司匹林（100 mg/d），并至少服用 1 年氯吡格雷（75 mg/d）。

隨訪資料的采集：隨訪數(shù)據(jù)在術(shù)后 30天、1年以及2年通過電話隨訪或門診復(fù)診的方式獲取。比較兩組患者2年內(nèi)在支架內(nèi)血栓形成（肯定、可能、肯定 /可能、全部血栓）、全因死亡、心肌梗死、全因死亡或心肌梗死（死亡 /心肌梗死）的復(fù)合發(fā)生率、靶病變血運重建率（TLR）、靶血管血運重建率（TVR）及主要心臟不良事件（MACE，即死亡、心肌梗死和靶血管血運重建率）的發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)分析：計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并通過非配對t檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料用百分比表示并以 χ2檢驗進(jìn)行比較。在術(shù)后 30 天、1 年和 2年時計算并比較各臨床終點的累積發(fā)生率。利用傾向性得分調(diào)整后的比例風(fēng)險回歸模型評估 Firebird 和 Taxus兩組術(shù)后2年時的全因死亡、心肌梗死、死亡/心肌梗死、靶病變血運重建率和靶血管血運重建率。參與傾向性評分的相關(guān)變量包括：年齡、性別、胰島素依賴性糖尿病、低左心室射血分?jǐn)?shù)（＜0.35）、既往心肌梗死、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、既往冠狀動脈旁路移植術(shù)、臨床狀況、參考血管直徑、治療病變的長度、病變分型、病變位于哪支血管、多支血管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、CTO 病變、冠狀動脈開口病變、鈣化性病變。雙側(cè)檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SAS 8.2 系統(tǒng)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床、冠狀動脈病變特點和處理情況

共入選 399 例患者，其中 296 例患者（408 處病變 ）使用了 Firebird 支架，占總病例數(shù)的 74.2%。103例患者（139 處病變）使用了 Taxus支架，占總病例數(shù)的 25.8%。表1 描述了兩組患者的臨床特點，Taxus組中不穩(wěn)定性心絞痛患者多于 Firebird 組，而 Firebird組中多支血管病變、人均病變數(shù)和置入支架數(shù)顯著多于 Taxus 組（P＜ 0.05）。表2 描述了兩組患者的冠狀動脈病變特點及處理情況，F(xiàn)irebird 組比 Taxus 組的病變長度及置入支架長度更長、參考血管直徑更?。≒ ＜ 0.05），長病變所占的比例多（P ＜ 0.05），而Taxus 組比 Firebird 組左主干或前降支病變較多（P＜ 0.05）。兩組間其他臨床、冠狀動脈病變特點和處理情況的相關(guān)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床基線資料

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及處理情況

2.2 臨床結(jié)果

兩年隨訪中共失訪 7 例（隨訪率 98.2%），其中Firebird 組失訪 5 例（隨訪率 98.3%），Taxus 組失訪 2例（隨訪率 98.1%）。我們獲得了隨訪患者在術(shù)后 30 天、1年和2年的隨訪信息。表3為隨訪患者術(shù)后30天、1年和2年臨床事件的累積發(fā)生率。術(shù)后30天和1年，F(xiàn)irebird 組與 Taxus 組在全因死亡、心肌梗死、靶病變血運重建率、靶血管血運重建率、主要心臟不良事件及肯定血栓形成發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后 2 年，F(xiàn)irebird 組全因死亡率 (1.03% 比 4.95%)、靶病變血運重建率（1.71%比 5.94%）及靶血管血運重建率(3.78% 比 8.91%)顯著低于 Taxus 組，而心肌梗死、主要心臟不良事件及肯定血栓形成發(fā)生率無顯著差異。

表3 兩組患者術(shù)后 30 天、1 年和 2 年臨床事件的累積發(fā)生率 [% (例 )]

表4為術(shù)后 2年血栓形成的累積發(fā)生率。Firebird 組全部血栓形成率低于 Taxus 組（1.37% 比5.94%）。兩組患者術(shù)后 2 年支架內(nèi)肯定或可能血栓形成的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間經(jīng)傾向性得分調(diào)整后的各臨床事件的風(fēng)險比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表4 兩組患者術(shù)后 2 年血栓形成的累積發(fā)生率 [% (例 )]

表5 術(shù)后 2 年傾向性得分調(diào)整后的各臨床事件的風(fēng)險比（Firebird 比 Taxus）

3 討論

CTO 病變置入裸金屬支架仍然有較高的再狹窄 率[3]；研 究 顯 示， 藥 物 洗 脫 支 架 可 以 顯 著 降 低CTO 病 變 介 入 術(shù) 后 的 再 狹 窄 率[4，5]。 一 些 研 究 還比較了 SES 與 PES 對于 CTO 病變的療效和安全性[8，9]。 本研 究 是針 對 國產(chǎn) Firebird 和 進(jìn) 口 Taxus 對中國冠心病患者 CTO 病變長期臨床預(yù)后影響的觀察性研究。

本研究結(jié)果顯示，對于 CTO 病變而言，與置入Taxus 相比，使用 Firebird 全因死亡率、靶病變血運重建率及靶血管血運重建率較低；但是心肌梗死、主要心臟不良事件及肯定血栓形成發(fā)生率方面無顯著差異。

許多研究表明，對于各種冠心病人群或病變，SES 較 PES 在降低血運重建率方面具有一定的優(yōu)勢。對 6 項頭對頭、隨機(jī)臨床研究（共 3 669 例患者）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，SES 在減少再狹窄率（9.3%比 13.1%, P＜0.001）和靶病變血運重建率（5.1% 比7.8%, P＜0.001）方面優(yōu)于 PES，而在心臟性死亡、心肌 梗 死及 支架 血 栓形 成等 方 面無 差異[10]。也 有一些研究比較了 SES 和 PES 對 CTO 病變的臨床療效[8，9]。Lee 等[8]的研究顯示，對于 CTO 病變，SES組的再狹窄率（9.4% 比 28.6%，P = 0.020）和晚期管 腔 丟 失 [（0.4±0.8） mm 比 (0.8±0.8 ）mm，P = 0.025]均低于 PES 組。本研究中，術(shù)后 2 年 Firebird組全因死亡率 (1.03% 比 4.95% )、靶病變血運重建率（1.71%比 5.94%）及靶血管血運重建率 (3.78% 比8.91%)方面顯著低于 Taxus 組。盡管經(jīng)傾向性得分調(diào)整后各臨床事件的風(fēng)險比未達(dá)到顯著性差異，但仍可認(rèn)為，F(xiàn)irebird 組上述風(fēng)險有下降趨勢，但無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

SES 較 PES 具有更好的臨床效果，可能與兩種支架不同的特點有關(guān)。西羅莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯抗真菌藥，具有停止細(xì)胞周期的作用，而紫杉醇是一種細(xì)胞毒藥物[11]。PES 的聚合物涂層在 2 個月左右僅洗脫 10%的藥物，而 SES 可以在 1 個月內(nèi)洗脫幾乎 100%的藥物[12]。另外，西羅莫司可以均勻的分布到血管壁各層結(jié)構(gòu)，而紫杉醇主要聚集在血管壁外膜層，因此后者對于預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的作用相對減弱[13]。

支架內(nèi)血栓形成是目前藥物洗脫支架應(yīng)用的最 大顧慮。本中心近期報道的 Firebird 一年內(nèi)支架血栓形成發(fā)生率為 0.71%，低于 Taxus（1.24%，P= 0.044）[14]。 本 研 究 中，F(xiàn)irebird 組 術(shù) 后 2 年全部血栓形成的累積發(fā)生率顯著低于 Taxus組（1.35% 比 5.83%），與上述 結(jié)果 相似。 兩種 藥物洗脫支架不同藥物的藥理作用可能是導(dǎo)致血栓形成發(fā)生率差異的原因。研究認(rèn)為，紫杉醇通過細(xì)胞凋亡或壞死機(jī)制導(dǎo)致的細(xì)胞毒性可能是較高支架 血 栓形 成發(fā) 生的 原因[15]。但是， 本研 究兩 組患者在術(shù)后2年的肯定+可能血栓形成發(fā)生率相似（0.68% 比 1.98%，P=0.267）。因此，需要更多研究、更長隨訪進(jìn)一步評價 CTO 病變支架置入術(shù)后血栓形成發(fā)生的風(fēng)險。

本研究有以下缺陷：①本研究為回顧性研究。雖然在統(tǒng)計學(xué)處理過程中應(yīng)用了傾向性得分調(diào)整的方法以縮小組間差異，但仍不能象前瞻性隨機(jī)對照研究一樣最大限度的消除混雜因素。②需要更多研究、更長的隨訪進(jìn)一步評價。

本研究結(jié)果提示，經(jīng) PS方法調(diào)整后，對于CTO 病變，與 Taxus PES 相比，使用 Firebird SES 在全因死亡率、靶病變血運重建率和靶血管血運重建率方面有下降趨勢，但無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

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Long-Term Efficacy and Safety Observation of FIREBIRD Sirolimus Eluting Stents and TAXUS Paclitaxel Eluting Stents Implantation in Patients With Chronic Total Coronary Occlusion

YIN Dong, DOU Ke-fei, YANG Yue-jin, XU Bo, CHEN Jue, LIU Hai-bo, YAO Min,
QIN Xue-wen, WU Yong-jian, LI Jian-jun, QIAO Shu-bin, YOU Shi-jie, YUAN Jin-qing, DAI Jun, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin, CHEN Zai-jia.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Corresponding Author: DOU Ke-fei, Email: drkefeidou@yahoo.cn

Objective: To evaluate the 2-year efficacy and safety of FIREBIRD sirolimus eluting stents (SES) and TAXUS paclitaxel eluting stents (PES) implantation in patients with chronic total occlusion (CTO).Methods: We retrospectively investigated 399 consecutive CTO patients who successfully underwent elective stent implantation in our hospital from April 2004 to October 2006. The patients were divided into 2 groups, SES group, n=296 and PES group, n=103. The patients were followed-up at 30 days, 1 year and 2-year period for their death, myocardial infarction (MI), thrombus, target lesion revascularization (TLR) and target vessel revascularization (TVR). The cumulated frequency of adverse clinical events and Cox proportional-hazard model adjusted with propensity scores were used to assess and compare 2-year clinical outcomes between 2 groups.Results: The 2-year adverse clinical events were significantly lower in SES group than that in PES group, all-cause mortality (1.03% vs. 4.95%), TLR (1.71% vs. 5.94%) and TVR (3.78% vs. 8.91%). The in-stent thrombosis rates were similar between 2 groups, while the overall thrombosis rate was lower in SES group (1.37% vs. 5.94%). With adjusted propensity scores, the overall risks for adverse clinical events were no real differences between 2 groups.Conclusion: After adjusfment of PS method, compared with Taxus PES, Firebird SES implantation in CTO patients may have less risk of major adverse clinical events, but there were no clear statistical differences observed.

Chronic total occlusion; Sirolimus eluting stents; Paclitaxel eluting stents; Safety; Efficacy

2013-01-07)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

尹棟 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病介入治療及心內(nèi)科重癥研究 Email：pumcyd@yahoo.com.cn

竇克非 Email：drkefeidou@yahoo.cn

R541

A

1000-3614（2013）03-0172-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.005

方法：本研究入選了 2004-04 至 2006-10 期間，在我院行擇期支架置入術(shù)的 399 例冠狀動脈 CTO 病變患者。入選患者分為 Firebird 組（296 例 ）和 Taxus 組（103 例 ）。臨床隨訪資料包括術(shù)后 30 天、1 年和 2 年的死亡、心肌梗死、血栓、靶病變血運重建和靶血管血運重建。本研究比較了兩組間各種臨床事件的累積發(fā)生率差異。同時通過傾向性得分調(diào)整后的 Cox比例風(fēng)險回歸模型比較兩組間的 2 年臨床隨訪結(jié)果。

結(jié)果：術(shù)后 2 年，F(xiàn)irebird 組全因死亡率 (1.03% 比 4.95%)、靶病變血運重建率（1.71%比 5.94%）及靶血管血運重建率 (3.78%比 8.91%)低于 Taxus 組。兩組患者術(shù)后 2 年支架內(nèi)肯定或可能血栓形成的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但 Firebird 組全部血栓形成率低于 Taxus 組（1.37% 比 5.94%）。兩組間經(jīng)傾向性得分調(diào)整后的各臨床事件的風(fēng)險比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：經(jīng) PS 方法調(diào)整后，對于 CTO 病變，與 Taxus PES 相比，使用 Firebird SES 在全因死亡率、靶病變血運重建率和靶血管血運重建率方面有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。