胡桂英 許多嘉 趙棟

●藥物與臨床

右美托咪啶對(duì)老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響

胡桂英 許多嘉 趙棟

老年外科手術(shù)患者常合并各種心血管疾病，在全麻恢復(fù)期氣管導(dǎo)管拔除和手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激造成的疼痛可誘發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓急劇升高、心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心血管事件[1]。右美托咪啶是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)興奮作用，且無(wú)明顯呼吸抑制，可顯著減少阿片類(lèi)藥物及吸入性麻醉藥的用量，因而已被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜和輔助臨床麻醉[2]。本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪啶對(duì)老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年12月在本院擇期行腹部手術(shù)患者75例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男42例，女33例，年齡≥65歲，體重50～80kg，肝、腎功能未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：擬行切除范圍廣或有大量出血可能的手術(shù)；既往有精神病病史；近期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；術(shù)前有高血壓病史，有呼吸道疾病史。術(shù)前藥物配置及試驗(yàn)觀察分別由不同人員完成。將75例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組（各25例）：右美托咪啶0.2 μg/kg組（D1組）、右美托咪啶0.4μg/kg組（D2組）和對(duì)照組（C組）。3組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間比較

1.2 方法 入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，先給予靜脈注射阿托品0.3mg，輸注乳酸鈉林格液6ml·kg-1·h-1。C、D1和D2組分別在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈恒速輸注15ml 0.9%氯化鈉溶液、右美托咪啶（批號(hào)：12091834，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2μg/kg和0.4μg/kg（15 ml），輸注時(shí)間15min。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和維庫(kù)溴銨0.12mg/kg，2min后氣管插管行機(jī)械通氣。手術(shù)開(kāi)始前追加舒芬太尼0.1μg/kg。術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼10μg·kg-1·h-1和異丙酚4mg·kg-1·h-1維持麻醉，間斷輸注維庫(kù)溴銨0.03mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前10min停用麻醉藥。術(shù)畢待患者蘇醒（呼之睜眼）、自主呼吸恢復(fù)到潮氣量＞350ml，呼吸頻率＞10次/min，自主呼吸（脫氧）5min脈搏血氧飽和度（SpO2）＞90%，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，吸痰后即拔出氣管導(dǎo)管。吸氧監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)蘇室觀察30min后體征平穩(wěn)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采取盲法觀察自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥至準(zhǔn)確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題的時(shí)間）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（停藥至拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間）。（2）對(duì)拔管后5、30、60、120min采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜等級(jí)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，＜4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛，10分為劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。（3）術(shù)前及拔管后60 min采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分表(MMSE評(píng)分)對(duì)患者認(rèn)知功能評(píng)估，MMSE評(píng)分下降10%認(rèn)為存在術(shù)后認(rèn)知障礙。（4）記錄全麻恢復(fù)期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心、嘔吐、有效鎮(zhèn)痛及心血管事件 (全麻恢復(fù)期血壓和心率波動(dòng)幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%為發(fā)生心血管事件)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉恢復(fù)及鎮(zhèn)痛有效情況比較 見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，3組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與C組比較，D1組和D2組鎮(zhèn)痛有效率升高（P＜0.05），D2組蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間延長(zhǎng)（均P＜0.05）；與D1組比較，D2組蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間延長(zhǎng)（均P＜0.05）。

表2 3組患者麻醉恢復(fù)情況及鎮(zhèn)痛有效情況的比較

注：與C組比較，*P＜0.05；與D1組比較，#P＜0.05

2.2 3組患者拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 3組患者拔管后VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

由表3可見(jiàn)，D1組和D2組拔管后5、30、60min VAS評(píng)分均低于C組（均P＜0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在拔管后5、30min均明顯高于C組（均P＜0.05），而D1組和D2組間VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 各組的不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 各組患者術(shù)前及拔管后60 minMMSE評(píng)分比較

由表4可見(jiàn)，術(shù)前及拔管后60 min，使用MMSE評(píng)分表評(píng)估各組患者的認(rèn)知功能。D1、D2組與C組及D1、D2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4 各組麻醉不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表5。

表5 3組患者全麻恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

由表5可見(jiàn)，3組患者寒戰(zhàn)和惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與C組比較，D1組和D2組躁動(dòng)、嗆咳、心血管事件發(fā)生率降低（P＜0.05），D1、D2組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

右美托咪啶通過(guò)激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上α2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性[3]。而且右美托咪定能增加細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK1/2）的磷酸化，參與對(duì)腦及神經(jīng)元缺血損傷的保護(hù)[4]。

右美托咪定終末消除半衰期約為2h，本研究所有患者手術(shù)時(shí)間均未超過(guò)其消除半衰期，因此能保證右美托咪啶在全麻恢復(fù)期的藥效。Bicer等[5]研究表明1μg/kg右美托咪啶可以明顯地減輕全麻恢復(fù)期的不良反應(yīng)，但胡憲文等[6]報(bào)道類(lèi)似劑量右美托咪啶會(huì)引起患者的血壓和心率的波動(dòng)。而本研究對(duì)象為老年患者，因此我們選擇0.2μg/kg和0.4μg/kg兩種劑量的右美托咪啶進(jìn)行觀察，以評(píng)估其對(duì)心血管的反應(yīng)性及全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響。

結(jié)果顯示，與C組比較，D1組和D2組鎮(zhèn)痛有效率升高，躁動(dòng)、嗆咳、心血管事件等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，拔管后5、30、60min VAS評(píng)分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在拔管后5、30min均升高，提示0.2μg/kg和0.4μg/ kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期疼痛，改善鎮(zhèn)靜效果，并能減少不良反應(yīng)發(fā)生，這與右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)。本研究中3組患者術(shù)后的MMSE評(píng)分無(wú)顯著性差異，提示兩種劑量右美托咪啶對(duì)患者M(jìn)MSE評(píng)分無(wú)影響，均不影響患者的認(rèn)知功能，這與Hall等[7]關(guān)于右美托咪啶可能會(huì)造成記憶障礙、影響認(rèn)知的研究結(jié)果不同，可能與研究對(duì)象不同和評(píng)價(jià)手段存在差異有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)與低劑量右美托咪啶的D1組比較，高劑量右美托咪啶的D2組蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間有一定程度的延長(zhǎng)，提示0.4μg/kg右美托咪啶影響了老年患者全麻蘇醒時(shí)間，可能與其劑量依賴(lài)的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。

[1] Subramaniam B,Panzica P J,Novack V,et al．Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery:a prospective,randomized trial[J]．Anesthesiology,2009,110(5):970-977．

[2] Gupta P,Whiteside W,Sabati A,et al．Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]．Pediatr Crit Care Med,2012,13(6):660-666

[3] Chrysostomou C,Schmitt C G．Dexmedetomidine:sedation,analgesia and beyond[J]．Expert Opin Drug Metab Toxicol,2008,4(5): 619-627．

[4] Dahmani S,Rouelle D,Gressens P,et al．Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippocampal slice cultures exposed to oxygen and glucose deprivation[J]．Anesthesiology,2010,112(2):373-383．

[5] Bicer C,Esmaoglu A,Akin A,et al．Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J]．Eur J Anaesthesiol, 2006,23(2):149-153．

[6] 胡憲文,張野,孔令鎖,等．不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較[J]．中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(11):1304-1306．

[7] Hall J E,Uhrich T D,Barney J A,et al．Sedative,amnestic,and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions [J]．Anesth Analg,2000,90(3):699-705．

2013-03-11）

（本文編輯：田云鵬）

321000 金華市中心醫(yī)院麻醉科

許多嘉，E-mail:xdj518@163.com