楊蔚萍

非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)51例臨床分析

楊蔚萍

隨著人們生活條件及審美程度的提高，疾病的手術(shù)方式已成為當(dāng)今婦產(chǎn)科學(xué)界的熱點(diǎn)[1]。陰式子宮切除具有創(chuàng)傷小，術(shù)后腹壁無瘢痕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注[2]。我院2010-01—2012-05對(duì)51例非脫垂子宮行經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并和同期手術(shù)指征相同的51例經(jīng)腹子宮全切除術(shù)進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)組（觀察組）51例，年齡40～55（45.0±3.0）歲；子宮大小如孕8～12周。經(jīng)腹子宮全切除術(shù)組（對(duì)照組）51例，年齡38～54（44.0±3.0）歲；子宮大小如孕9～11周。兩組年齡、子宮大小等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組均為經(jīng)產(chǎn)婦，均無腹部手術(shù)史，無宮頸、闊韌帶肌瘤或附近組織包塊，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除感染性疾病。手術(shù)前3d常規(guī)用0.5%的碘仿溶液作陰道擦洗，操作時(shí)應(yīng)特別注意清潔陰道深處、前后穹窿部的分泌物。兩點(diǎn)法連續(xù)硬膜外麻醉30例，蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯18例，氣管插管靜-吸復(fù)合全身麻醉3例。手術(shù)取膀胱截石位，頭低臀高傾斜15°，尤其注意使臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣約10cm以上。手術(shù)方法要點(diǎn)如下：（1）環(huán)形切開宮頸陰道交界處黏膜：于宮頸陰道交界處的膀胱溝水平的陰道黏膜下3、6、9、12點(diǎn)處注入0.9%氯化鈉溶液（含1∶25縮宮素或1∶250腎上腺素），俗稱“打水墊”；于膀胱溝水平橫行切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，并向兩側(cè)及宮頸后方延長(zhǎng)切口；如子宮較大，也可在前壁作倒“T”形切口（倒“T”形切口做在橫形切口中點(diǎn)之前壁陰道黏膜上，長(zhǎng)2～3cm，深度：僅切開黏膜層，然后用銳性加鈍性的方法，將其下方的膀胱推開），擴(kuò)大術(shù)野，便于操作。（2）銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙：用組織鉗提起陰道前后壁黏膜切緣，用彎組織剪尖端向?qū)m頸，緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn)，撐開分離兩間隙達(dá)腹膜反折。（3）處理子宮骶，主韌帶：緊靠宮頸用一把中彎鉗一并鉗夾，切斷，縫扎殘端，近宮頸側(cè)無需縫扎。（4）打開前后反折腹膜，以“4”號(hào)絲線作牽引，標(biāo)記。（5）處理子宮動(dòng)靜脈：在子宮峽部水平緊靠子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶，切斷后雙重縫扎。（6）處理卵巢固有韌帶，輸卵管和圓韌帶（用廣東佛山市婦兒醫(yī)院謝慶煌教授設(shè)計(jì)的固有韌帶鉤形鉗可使該步驟變得簡(jiǎn)單）。用左手食指和中指捫及子宮后壁，右手持鉤形鉗置于手指與子宮后壁之間，鉗尖向內(nèi)，緩慢伸入，鉗尖越過宮角后轉(zhuǎn)向前方，將固有韌帶、輸卵管和圓韌帶一并鉤住向下牽拉，撐開鉗柄，于鉤形鉗兩葉間鉗尖，切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端。同法處理對(duì)側(cè)，使子宮完全游離。（7）取出子宮：＜10孕周的子宮可直接牽出，＞10孕周的子宮常難以完整經(jīng)陰道取出。采用粉碎法，子宮對(duì)半切開法，去核、肌瘤剔出等方法使子宮體積縮小后取出。（8）探查附近，檢查各殘端有無出血，用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗，碘仿液消毒術(shù)野。（9）縫合盆腔腹膜及陰道斷端：采用一層縫合法，用“00”可吸收線將盆腔前后腹膜及陰道斷端前后壁四層一次連續(xù)縫合。手術(shù)結(jié)束后陰道填塞碘伏紗布，24h后取出。

1.2.2 對(duì)照組 按傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮全切除術(shù)步驟操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月陰道殘端愈合率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生臨近臟器損傷，術(shù)后3個(gè)月陰道殘端愈合率均為100%。兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較見表1。

由表1可見，兩組在手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中平均出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，雖然經(jīng)腹子宮切除術(shù)不受子宮大小及盆腔粘連的影響，手術(shù)范圍大，但術(shù)后容易引起粘連性腸梗阻、切口感染等，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為有子宮切除適應(yīng)證時(shí)，陰式子宮切除術(shù)是最微創(chuàng)，最符合循證醫(yī)學(xué)原則的子宮切除術(shù)[5]。陰式子宮切除術(shù)是利用陰道這一天然孔道進(jìn)行子宮切除的一種術(shù)式，易為患者接受。隨著診療水平的提高與手術(shù)條件和技術(shù)的不斷改進(jìn)，陰式子宮切除術(shù)已逐漸從脫垂子宮推廣到非脫垂子宮[6]。非脫垂子宮經(jīng)引導(dǎo)切除術(shù)對(duì)于具有子宮切除指征的婦女，尤其對(duì)于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者更是一種理想的術(shù)式。經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)盆腔臟器干擾少，無需排墊腸管及大網(wǎng)膜，減少了腹腔污染的發(fā)生，采取臀高頭低位，對(duì)腸管刺激小，利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。（2）與其它微創(chuàng)手術(shù)一樣，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，排氣早，使用抗生素天數(shù)少，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用降低等。（3）腹壁無瘢痕，符合患者的審美愿望。（4）非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)不需要特殊的設(shè)備，一般手術(shù)器械已能滿足要求，適合基層醫(yī)院開展。

非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)手術(shù)時(shí)應(yīng)該注意：（1）必須嚴(yán)格篩選病例，包括子宮大小，活動(dòng)度，是否有經(jīng)陰道足月分娩史，肌瘤的位置及大小以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等多種因素進(jìn)行評(píng)估。對(duì)子宮闊韌帶肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥的子宮活動(dòng)度差，估計(jì)子宮與周圍有嚴(yán)重粘連等患者不宜或慎用陰式子宮切除術(shù)。（2）經(jīng)陰道子宮切除術(shù)時(shí)應(yīng)正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，于膀胱溝水平橫行切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，并向兩側(cè)及宮頸后方延長(zhǎng)切口。（3）分離膀胱宮頸間隙如出血多則要警惕進(jìn)入膀胱肌壁層可能。（4）取出子宮：＜10孕周的子宮可直接牽出，＞10孕周的子宮常難以完整經(jīng)陰道取出。常用方法有：粉碎法，子宮對(duì)半切開，肌瘤剔出，去核，有時(shí)幾種方法需結(jié)合起來使用。為較好暴露手術(shù)視野及減少腹腔污染，可先切除宮頸后再進(jìn)行碎解術(shù)。其中結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈是進(jìn)行縮減子宮體積的先決條件。（5）鉗夾切斷子宮血管時(shí)易損傷輸尿管，在鉗夾子宮血管時(shí)，將膀胱自宮頸游離，用拉鉤向上拉開，同時(shí)向下牽引宮頸，可使子宮血管結(jié)扎處與輸尿管間距增大，減少損傷輸尿管的機(jī)會(huì)。（6）處理子宮動(dòng)靜脈時(shí)，盡量不使用電刀，減少因熱輻射造成的損傷，對(duì)既往有嚴(yán)重盆腔炎，重度子宮內(nèi)膜異位癥，附件較大病灶者應(yīng)考慮選擇開腹手術(shù)。（7）適時(shí)應(yīng)用陰式手術(shù)專用器械：我院引進(jìn)了經(jīng)陰道手術(shù)專用器械（佛山市婦兒醫(yī)院謝慶煌設(shè)計(jì)），尤其是固有韌帶鉤形鉗，可以很容易將附件組織向外牽拉出，降低了手術(shù)難度。（8）手術(shù)操作空間小，術(shù)中需要完善的麻醉，合適的體位，以便于更好地暴露子宮。（9）陰道殘端采用一次性連續(xù)縫合，不留死腔，止血徹底，而防止血腫的發(fā)生可有效減少術(shù)后感染和膿腫的發(fā)生[7]。

經(jīng)陰道子宮切除術(shù)不需要昂貴的醫(yī)療器械，取決于術(shù)者對(duì)技術(shù)的熟練程度和手術(shù)指征的選擇。此術(shù)式為適合于基層醫(yī)院推廣的手術(shù)方式。

[1] 曹迎九．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與開腹子宮全切除術(shù)臨床對(duì)照[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,13(5):67-68．

[2] Di Spiezio Sardo A,Mazzon I,Gargano V,et al,Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adenomyom a diagnosed incidentally in a young infertile woman[J]．Fertil Steril,2007,89(2):456．

[3] 杜金娥,張曉萍．陰式子宮切除的臨床應(yīng)用分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16 (21):70-71．

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[5] 冷金花,郎景和,李華軍,等．三種不同全子宮切除術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5): 315．

[6] 謝慶煌,柳曉春,鄭玉華,等．非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7):441．

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2012-06-27）

（本文編輯：沈昱平）

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