黃志良 唐麗燕 牟蕓 姚磊 鄭哲嵐

實時三維經(jīng)食管超聲心動圖診斷人工機械瓣卡瓣的應用價值

黃志良 唐麗燕 牟蕓 姚磊 鄭哲嵐

目的 探討實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT-3D-TEE）診斷人工機械瓣卡瓣的臨床應用價值。方法回顧性分析10例經(jīng)手術證實為人工機械瓣卡瓣患者的RT-3D-TEE資料，其中二尖瓣位7例，主動脈瓣位3例。結果機械瓣開放幅度明顯減小8例；人工機械瓣呈固定半開放狀態(tài)2例，瓣口流速增快并有中量反流；見低回聲附著于瓣環(huán)5例，4例瓣環(huán)處見稍高回聲贅生物，1例瓣柱結構模糊。手術證實血栓形成6例，肉芽組織增生2例，伴有纖維組織侵入1例，人工機械瓣瓣柱斷裂1例。結論RT-3D-TE可對人工機械瓣卡瓣及其原因進行較準確評價。

超聲心動描記術，經(jīng)食管 人工機械瓣膜 卡瓣

急性機械瓣卡瓣是人工心臟瓣膜置換術后一致命性的并發(fā)癥。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT-3DTEE）技術具有實時采集和同步顯示心臟三維立體圖像的優(yōu)點,可從多方位顯示心臟結構的空間立體關系[1]。本文主要探討RT-3D-TEE在無創(chuàng)評價人工機械瓣卡瓣的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2010-01—2012-10經(jīng)食管超聲心動圖診斷為人工機械瓣卡瓣并經(jīng)手術證實的患者共10例，男6例，女4例；年齡25～60（41.2±12.5）歲；其中二尖瓣位人工機械瓣7例、主動脈瓣位3例，均為雙葉瓣。

1.2 儀器和方法 使用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為1～5MHz以及X7-2T經(jīng)食管矩陣多平面實時三維探頭，頻率2～7MHz，換能器晶片呈矩陣型排列，配備Qlab分析軟件。可行經(jīng)食管多平面二維、彩色多普勒及RT-3D-TEE成像。RT-3D-TEE成像包括實時三維窄角成像、實時三維局部放大成像、實時全容積成像和彩色血流容積成像。受檢者取平臥或左側臥位，連接同步心電圖，先行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查，然后行咽部局部麻醉，在經(jīng)食管實時三維探頭表面涂以超聲耦合劑，經(jīng)食管插入距門齒約30～40cm處，在食管中段四腔心、兩腔心切面及左心室流出道切面探查二尖瓣，在左心室流出道及大動脈短軸切面探查主動脈瓣，晶片旋轉180°，充分顯示各個角度的血流情況。首先行多平面二維及彩色多普勒掃描，選擇感興趣區(qū)并調節(jié)取樣框大小和位置（要求完整包括人工機械瓣環(huán)），啟動實時三維成像模式進行窄角成像、三維局部放大成像、全容積成像和彩色血流容積成像。保存圖像，并進行切割和分析，評價人工機械瓣膜啟閉狀態(tài)、峰值流速及跨瓣壓差、人工瓣贅生物，進一步明確診斷。

2 結果

所有患者TTE及RT-3D-TEE均顯示8例機械瓣開放幅度明顯減小，舒張期通過機械瓣口彩色血流束變細，最大瞬時流速明顯加快；2例人工機械瓣呈固定半開放狀態(tài)（圖1），伴有中量反流；TTE發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)低回聲血栓2例及瓣環(huán)稍高回聲贅生物3例。10例人工機械瓣均獲得較滿意的三維圖像,以二尖瓣位人工瓣顯示更清晰。見低回聲附著于瓣環(huán)（手術證實為新鮮血栓）5例，瓣環(huán)處見稍高回聲贅生物（圖2）4例，瓣柱結構模糊1例。手術證實卡瓣原因為血栓形成6例，肉芽組織增生2例，伴有纖維組織侵入1例，人工機械瓣瓣柱斷裂1例。

圖1 人工機械瓣卡瓣（箭頭示機械瓣其中一個瓣葉固定于半開放狀態(tài)）

圖2 人工機械瓣贅生物（箭頭示主動脈瓣位人工機械瓣贅生物，手術證實為瓣環(huán)周圍肉芽組織異常增生）

3 討論

人工瓣膜置換術后卡瓣是人工瓣膜罕見而嚴重的并發(fā)癥，其中血栓形成和瓣周肉芽組織異常增生侵入瓣口是機械瓣功能障礙的常見原因[2-3]，其它原因有細菌性心內(nèi)膜炎、贅生物、瓣下保留或殘留結構、縫線脫落等引起瓣葉活動受限以及機械瓣結構損壞，如瓣葉磨損、破碎、瓣柱斷裂等。Vitale等[4]報道的病例中，單純由血栓形成造成瓣膜功能障礙僅占24.1%，而與瓣周肉芽組織增生等因素有關占75.9%。目前瓣周肉芽組織過度增生的原因還在研究中。血栓形成除機械瓣膜本身的缺陷外，與術后抗凝不足及心房顫動的存在有關。本組患者二尖瓣卡瓣發(fā)生率高于主動脈瓣，手術證實卡瓣原因為血栓形成6例，肉芽組織增生2例，伴有纖維組織侵入1例，人工機械瓣瓣柱斷裂1例。原因為二尖瓣瓣下結構復雜，腱索處理不當易發(fā)生卡瓣，而且二尖瓣病變患者多伴有心房顫動，易出現(xiàn)左心房擴大，這些因素加重左心房內(nèi)血流淤滯，激活凝血因素；同時，風濕性或退行性二尖瓣病變造成廣泛心內(nèi)膜損傷，使內(nèi)皮細胞受損導致的凝血激活增強。

TTE及RT-3DE-TEE均能發(fā)現(xiàn)人工機械瓣開放幅度明顯減小或瓣葉固定，但TTE檢查時，由于機械瓣的強回聲發(fā)射以及旁瓣干擾，對瓣環(huán)周圍血栓、纖維組織及贅生物等的診斷有一定難度，本組TTE僅發(fā)現(xiàn)2例瓣環(huán)低回聲血栓及3例瓣環(huán)稍高回聲贅生物。而RT-3DE-TEE可以反映心臟瓣膜的空間形態(tài),實時顯示瓣膜運動,并可以從任意方向觀察機械瓣,從而可有效避開金屬瓣環(huán)的后方強回聲,清晰、直觀地顯示瓣葉活動的幅度，能提供比經(jīng)胸二維超聲心動圖更豐富的空間信息[5]，本組10例人工機械瓣卡瓣均得到清晰顯示。

綜上所述，三維超聲心動圖所顯示的圖像與實際心臟結構符合,有利于超聲醫(yī)師和心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師直接交流，值得進一步研究與更廣泛的臨床應用。

[1] Salgo I S．Three dimensional echocardiographic technology[J]．Cardiol Clin,2007,25(2):231-239．

[2] Faletra F,Constantin C,De-chiara F,et al．Incorrect echocardiographic diagnosis in patients with mechanical prosthetic valve dysfunction:correclation with surgical findings[J]．Am J Med, 2000,108(7):531-537．

[3] 張寶仁,朱家麟．人造心臟瓣膜與瓣膜置換術[M]．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:494-498．

[4] Vitale N,Renzulli A,Agozzino L,et al．Obstruction of mechanical mitral prostheses:analysis of pathologic findings[J]．Ann Thorac Surg,1997,63(4):1101．

[5] Sugeng L,Shernan S K,Weinert L,et al．Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in valve disease:comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves [J]．J Am Soc Echocardiogr,2008,21(12):1347-1354．

Application of real-time three-dimensional echocardiography in assessment of stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves

ObjectiveTo evaluate the application of real-time three-dimensional echocardiography(RT-3D-TEE)in assessment of the stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves．MethodsTen patients,including 7 with mitral valve prosthesis and 3 with aortic valve prosthesis were enrolled and the echocardiographic features were retrospectively analyzed．ResultsAll the stuck prosthetic valves of 10 patients were successfully observed by RT-3D-TEE．The thrombus clot and fibrous tissue growth in the orifice and sewing of the prosthetic valves were shown clearly．ConclusionRT-3D-TEE is an effective method for assessing the stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves．

Echocardiography,transesophagealMechanical prosthetic valve Stuck valve leaflet

2013-04-02）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院超聲科（黃志良現(xiàn)在浙江省人民醫(yī)院超聲科工作）