郭金星，姜 楠，楊國山，張子超，許建林，顏承平

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京，100016)

自1987年Mouret首次施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，LC已成為膽囊切除的標(biāo)準術(shù)式［1］。為滿足患者及外科醫(yī)生對于減少手術(shù)創(chuàng)傷及提高美容效果的要求，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［2-3］(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)被逐步應(yīng)用于臨床，主要用于治療膽囊良性疾病，此技術(shù)利用臍部這一人體天然瘢痕及局部皮膚褶皺遮蓋手術(shù)瘢痕，理論上可減少切口相關(guān)并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛、達到腹部“無疤痕”的美容效果。2012年2月至2012年7月我院為18例患者行SILC，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例患者中男10例，女8例;19～67歲，平均(45±12.71)歲，均為膽囊炎、膽囊結(jié)石患者。病例選擇標(biāo)準:無腹部手術(shù)史、手術(shù)禁忌證，膽囊良性病變，非急性發(fā)作期，無其他合并癥。

1.2 應(yīng)用設(shè)備 SILS PORT裝置，5 mm或10 mm 30度腹腔鏡，5 mm曲線形分離鉗，5 mm曲線形剪刀，以及常規(guī)腹腔鏡操作器械。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準備同常規(guī)LC，均全身麻醉，患者取仰臥位，頭高20～30度，左傾15～20度，顯示器置于患者頭側(cè)右方，術(shù)者立于患者左側(cè)，第一助手立于患者左側(cè)、術(shù)者下方。經(jīng)臍縱行切開皮膚2～2.5 cm，逐層開放入腹，置入SILS PORT裝置，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。SILS PORT裝置分別置入5或10 mm 30度腹腔鏡及2把操作器械，根據(jù)術(shù)中操作情況可改變孔道及器械位置，以最大程度地減少器械間的相互干擾。膽囊切除步驟與常規(guī)LC相同。關(guān)鍵應(yīng)分清膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，一般使用可吸收夾或Hem-o-lok夾閉膽囊管與膽囊動脈。因存在器械干擾，操作較常規(guī)LC操作困難。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出。

2 結(jié)果

18例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間50～135 min，平均(70±20.07)min;術(shù)中出血量20 ～100 ml，平均(30±18.39)ml。術(shù)后切口無疼痛或輕微疼痛，均未使用止痛藥物;術(shù)后無出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥，1例切口少許滲出，換藥處理后痊愈;術(shù)后次日進流食或半流質(zhì)飲食;住院3～6 d;術(shù)后兩周復(fù)查，臍部切口均恢復(fù)良好，無明顯瘢痕。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)為微創(chuàng)外科領(lǐng)域帶來巨大變革，因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小、美容效果好、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，已得到廣泛應(yīng)用。以膽囊切除術(shù)為例，由傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)到單孔技術(shù)，經(jīng)歷了經(jīng)典4孔法到微型腹腔鏡手術(shù)［4］、三孔法［5］、兩孔法［6］，最終成功實現(xiàn)單孔手術(shù)。首例經(jīng)臍SILC于1997年由Navarra等［7］報道，2008年國內(nèi)張忠濤等［8］首先報道此術(shù)式。早期開展的SILC多采用三通道穿刺套管，后改良為臍部雙通道加肋弓下輔助操作孔的兩孔法LC［9］，再發(fā)展為完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［10］。目前，我院利用SILC PORT裝置行完全經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)，于臍部小切口置入SILC PORT裝置，建立操作通道及維持氣腹的方法簡單易行，術(shù)中可根據(jù)操作情況改變孔道及器械位置，以減少器械間的相互干擾。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的切口位于臍部皺襞內(nèi)，術(shù)后切口愈合后瘢痕不易察覺，符合無瘢痕的審美要求，同時具有患者痛苦小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)亦存在手術(shù)操作困難的技術(shù)難點，操作器械間、操作器械與腹腔鏡間互相碰撞、干擾，很難形成有效的操作三角。我們體會:(1)膽囊周圍粘連、三角解剖欠清的患者，手術(shù)難度較大，出血多，手術(shù)時間明顯延長，增加了損傷膽管的機會，應(yīng)盡量選擇無急性膽囊炎發(fā)作及腹部手術(shù)史的患者;(2)膽囊較大、暴露三角困難時，我們于右肋緣下刺入針體較長的荷包線，于膽囊底縫1針后穿出，以牽拉膽囊，協(xié)助操作;(3)5 mm腹腔鏡可任意轉(zhuǎn)換孔道，較10 mm腹腔鏡更利于操作，如果使用加長的10 cm腹腔鏡或鏡身與光纜一體化的腹腔鏡可減少腹腔外術(shù)者與扶鏡助手的相互干擾;(4)盡量使用可彎曲的操作器械，以增加操作角度，減少器械間的相互干擾。可彎曲操作器械的缺點是:操作時易旋轉(zhuǎn)，牽拉、分離力度小，暴露困難時操作難度較大。此外，使用可彎曲器械可導(dǎo)致腹腔內(nèi)左、右反向操作，技術(shù)難度較高，初學(xué)者需在模擬箱內(nèi)反復(fù)練習(xí)，以適應(yīng)左右反向操作。由于技術(shù)方面的難度，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)并不適于所有的患者，對于急性膽囊炎、局部解剖結(jié)構(gòu)不清、有腹部手術(shù)史的患者應(yīng)慎用。術(shù)中遇操作困難或不可控制的出血、副損傷等，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，SILC具有患者痛苦小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，較普通LC能達到更高的美容效果，但由于手術(shù)操作相對困難，對術(shù)者要求較高，患者選擇應(yīng)謹慎;有條件的醫(yī)院可選擇合適的病例逐步開展。

［1］Cerci C，Tarhan OR，Barut I，et al.Three-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy［J］.Hepatogastroenterology，2007，54(73):15-16.

［2］Petrotos AC，Molinelli BM.Single-incision multiport laparoendoscopic(SIMPLE)surgery:early evaluation of SIMPLE cholecystectomy in a community setting［J］.Surg Endosc，2009，23(11):2631-2634.

［3］Hodgett SE，Hernandez JM，Morton CA，et al.Laparoendoscopic single site(LESS)cholecystectomy［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(2):188-192.

［4］Karabacak O，Tiras MB，Taner MZ，et al.Small diameter versus conventional laparoscopy:a prospective，self-controlled study［J］.Hum Reprod，1997，12(11):2399-2401.

［5］Leggett PL，Bissell CD，Churchman-Winn R，et al.Three-port microlaparoscopic cholecystectomy in 159 patients［J］.Surg Endosc，2001，15(3):293-296.

［6］Kagaya T.Laparoscopic cholecystectomy via two ports，using the“Twin-Port”system［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8(1):76-80.

［7］Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1997，84(5):695.

［8］張忠濤，韓威，李建設(shè)，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):314.

［9］Cuesta MA，Berends F，Veenhof AA.The“invisible cholecystectomy”:a transumbilical laparoscopic operation without a scar［J］.Surg Endosc，2008，22(5):1211-1213.

［10］孫凱，李杰，田虎，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)20例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(10):774-775.