張程鵬，陳光春，侯東生，葉勁松，惠 栓，華滬瑋，劉衍民

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州，510230)

膽囊結石的保膽治療是隨內鏡技術發(fā)展起來的新的治療理念，在治療膽囊結石的同時保留了有功能的膽囊，雖然有嚴格的適應證及結石復發(fā)風險，但其療效已被廣大膽石癥患者所接受［1］。我們在探索提高保膽技術的同時，希望擴大其治療范圍，對膽囊結石合并膽總管結石的患者同樣達到保膽治療的目的。2008年7月至2012年9月我們?yōu)?1例膽囊結石合并膽總管結石患者施行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+Oddi括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)，并聯(lián)合施行微創(chuàng)保膽手術(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC)，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例患者中男17例，女24例;34～61歲，平均(49.6±13.3)歲。均有右上腹間歇性疼痛史，無發(fā)熱及黃染?；颊呷朐汉缶蠦超檢查，提示膽囊結石合并膽總管結石，膽囊收縮功能正常。行上腹部CT檢查，提示膽囊結石合并膽總管擴張11～18 mm，膽總管(單發(fā)或多發(fā))顆粒狀結石，結石直徑5～16 mm。術前常規(guī)血液檢查及影像學檢查，明確膽囊處于非急性炎癥期，谷丙轉氨酶升高28例，41 ～79 IU/L，平均(55.2±10.7)IU/L;11 例患者總膽紅素有升高，為22 ～48 μmol/L，平均(31.6 ±7.4)μmol/L;腎功能正常，無合并心肺功能異常。本組病例選擇標準:膽囊結石合并膽總管結石，首先排除ERCP取石困難及難以一次性取盡結石的肝內膽管結石及膽總管泥沙樣結石，對于此類患者一般建議行膽總管切開取石術或PTCD取石術。同時排除膽囊收縮功能不佳、膽囊壁厚、炎癥嚴重等不適合行保膽手術的情況?；颊哂斜Ｄ懸庠敢彩鞘紫瓤紤]的因素之一。

1.2 手術方法 術前均行上腹部CT或MRCP，明確膽總管結石及所在部位。評估手術風險后先行ERCP+EST，乳頭切開根據(jù)膽管結石大小、形態(tài)決定，一般不超過1.2 cm，以免造成難以控制的出血。對于Oddi括約肌炎性狹窄患者，可同時行乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，順利取出結石后放置鼻膽管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，并行造影，以明確膽管內結石是否取凈。術后3 h及12 h測定患者血尿淀粉酶，常規(guī)使用生長抑素及抗生素。如ERCP后未出現(xiàn)明顯腹痛、惡心嘔吐等胰腺炎表現(xiàn)，且淀粉酶升高少于正常值的3倍，可于第2天安排EMIC。均氣管內插管全麻，患者取平臥位。臍上1 cm建立開放性氣腹，作為腹腔鏡觀察孔，壓力維持在11～13 mmHg。術中見腹腔內無明顯粘連，膽囊表面光滑，與周圍網(wǎng)膜無粘連。分別于劍突下、右肋緣下及鎖骨中線穿刺5 mm、5 mm、2 mm Trocar作為操作孔，用3-0可吸收線于膽囊底間隔1 cm縫扎提拉，電凝切開膽囊底，吸盡膽汁后經(jīng)右肋緣下與鎖骨中線Trocar置入膽囊鞘管、纖維膽道鏡或硬質膽道鏡探查膽囊腔。直徑＞0.5 cm的結石，可用網(wǎng)籃取出;直徑＜0.5 cm的結石及泥沙樣結石，經(jīng)膽囊鞘管沖洗取出。如有必要可行術中超聲檢查，以明確結石部位，為手術提供可靠的依據(jù)［2］。最后經(jīng)膽道鏡反復探查膽囊內無結石，膽囊創(chuàng)面及膽囊內壁無活動性出血、膽囊管開口見膽汁噴出后，用4-0可吸收線縫合膽囊底部，放置腹腔引流管，常規(guī)關腹。

2 結果

35例手術均獲成功，ERCP+EST膽總管取石時間平均(51±9)min，因納入標準較嚴格，取石網(wǎng)籃或球囊取石過程較順利，取石成功后3 h及12 h測定患者血尿淀粉酶，15例出現(xiàn)血淀粉酶一過性升高，均小于正常高值3倍，無血尿淀粉酶持續(xù)升高。保膽手術時間平均(48±7.1)min，無一例輸血及中轉開腹，術后均無并發(fā)癥發(fā)生。術后第1天均下地活動，術后住院2 ～5 d，平均(3.5 ±0.6)d。術后隨訪4～39個月，平均(22.8±11.3)個月，復查 B超，均無結石殘留、復發(fā)。

3 討論

近年，隨著對膽囊功能認識的深入，人們意識到膽囊結石的成因系膽汁中膽固醇過飽和，而膽固醇由肝臟產生，形成結石的根本原因在肝臟而非膽囊。膽囊不僅具有濃縮膽汁、協(xié)助消化脂肪的作用，膽囊粘膜同時具有分泌IgA抗體的功能，表明膽囊更是一個免疫器官。此外，切除膽囊后膽汁濃縮功能喪失導致的消化不良及膽汁持續(xù)分泌入十二指腸引發(fā)的膽汁反流性胃炎發(fā)生率增加，表明了膽囊本身的重要作用，膽囊結石保膽治療是更適合的治療方法。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及先進設備的研發(fā)，避免了傳統(tǒng)膽囊造瘺不能探查膽囊內部導致取石不盡、結石復發(fā)的情況，使膽囊內探查及徹底取盡結石成為可能，其療效已被膽石癥患者所接受。

EMIC開展初期，僅限于單純膽囊結石患者，而膽囊結石合并膽總管結石患者占8% ～15%［3］，既往此類患者術后需留置T管2～4周，如T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘余結石尚需4周后再次經(jīng)膽道鏡取石，增加了患者的重復創(chuàng)傷，心理及生活負擔較重。部分醫(yī)療單位報道的保膽手術并膽總管探查術后一期縫合膽總管的成功案例［4］，其保留的膽囊對膽管內壓力有一定緩沖作用，十二指腸乳頭收縮或術后水腫導致膽道內壓升高時膽汁可流入膽囊內部，對膽道切口造成的壓力較小，因此膽漏較少發(fā)生。與此同時，有學者也擔心膽囊內壓升高會對縫合的膽囊底造成一定壓力，有發(fā)生膽漏的風險，而對于膽管結石合并十二指腸乳頭炎性狹窄的患者，此風險更大?；趦烧呙?，我們考慮采用ERCP留置ENBD可在減輕膽總管內壓力的同時降低膽囊內壓力，縫合的膽囊底壓力減小，可降低膽漏發(fā)生率;同時保證了膽總管的完整性及通暢引流。

ERCP是膽管、胰管的檢查方法。近年，隨著技術的發(fā)展及EST、網(wǎng)籃碎石、取石、球囊擴張等先進技術設備的應用，ERCP已轉變?yōu)楣J有效的微創(chuàng)治療方法，使微創(chuàng)取出膽道內結石成為可能，并被廣泛接受。既往ERCP多用于單純膽總管結石或膽囊結石行膽囊切除術后膽管殘余結石的治療。ERCP與腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合治療膽囊結石并膽總管結石開展初期，于LC術前或術后行ERCP成為熱點話題。我們體會保膽手術前行ERCP具有非常明顯的優(yōu)勢:(1)對于術前影像學檢查不能明確膽總管結石但術前血液檢查黃疸明顯的患者應行ERCP，既可明確有無結石并定位，又可排除膽總管下段炎癥狹窄或腫瘤。(2)EMIC術前行ERCP+EST不僅可明確膽總管結石是否取凈，而且可使膽囊顯影，清晰查看膽囊內結石情況并明確膽總管、膽囊管與肝總管或右肝管間的解剖關系，利于評估保膽手術的風險并指導術式選擇。造影所見膽囊形狀較長的患者，可考慮將膽囊底提至體表投影處切開取石，手術更簡單;對于葫蘆形等膽囊結構異常的患者，建議切除膽囊不失為明智之舉。此外，保膽手術中有鼻膽引流管定位，可有效避免膽總管損傷。(3)ENBD可緩解膽道內壓力過高所致的肝內膽汁流出不暢或反流，減少術后發(fā)熱。保膽術中及術后乳頭肌收縮導致膽管內壓一過性增高，高于膽囊內壓(0.98 kPa)時，可造成少量含碎石的膽汁進入膽囊，這無疑會成為結石核心并逐漸增大，導致結石復發(fā)。同時留置ENBD管在降低膽道內壓的同時可降低膽囊腔內壓力，降低了膽漏發(fā)生率。(4)ENBD管可及時引出保膽取石過程中沖入膽道的水，避免術后因腸腔大量灌水出現(xiàn)的發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等情況。(5)行ERCP+EST取石后再行EMIC，膽總管內留置的ENBD管具有預防膽囊管結石進入膽總管的作用，有學者報道膽道鏡誤入膽總管［5］，膽囊內結石也可經(jīng)膽囊管進入膽總管。這些情況可經(jīng)鼻膽管造影明確，并及時取石，同時保膽術后1 d行ENBD造影，查看膽囊及膽總管有無殘留結石，一次手術即可取盡結石。因此，我們認為ERCP+EST結合EMIC治療膽總管結石并膽囊結石是安全、可行的，且優(yōu)勢明顯，能真正做到保證一次手術取盡結石，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間，提高了醫(yī)療效率及患者的生活質量，同時也擴大了保膽手術的治療范圍，是較先進的微創(chuàng)方法，值得推廣。

在ERCP+EST結合EMIC并取得較滿意效果的同時，我們嘗試將兩項手術同時進行［6］，即同一個麻醉過程中先行EMIC，暫停氣腹后行ERCP+EST，之后再次查看膽囊腔后結束手術。這樣雖然ERCP難度明顯增加，但可避免保膽取石過程中膽囊內結石掉入膽總管，而且一次全麻手術徹底解決了患者的痛苦，縮短了住院時間，更容易被患者接受。此方法我院已有成功病例，但因體位、氣腹等造成ERCP操作難度較大，其廣泛開展尚需積累更多的病例經(jīng)驗。

［1］ 馮和貞，盧意群.新式內鏡微創(chuàng)保膽術后病人生活質量的調查研究［J］.中外健康文摘，2010，7(22):33.

［2］ 周永剛，楊一林，王佳，等.術中超聲檢查在硬性膽道鏡保膽取石術中的應用價值［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(11):1202-1203.

［3］ Williams GL，Vellacott KD.Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography during laparoscopic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis［J］.Surg Endosc，2002，16(3):465-467.

［4］ 梁法生，夏冬雪，張小微，等.腹腔鏡保膽取石并膽總管切開取石一期縫合術20例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(7):530-532.

［5］ 王小峰，喬鐵，馮禹陽，等.保膽取膽囊管嵌頓石術中硬質膽囊鏡意外進入膽總管3例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(11):832-835.

［6］ 張程鵬，侯東生，陳光春，等.腹腔鏡膽囊切除術中聯(lián)合內鏡乳頭肌切開膽總管探查取石的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):72-74.