暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市人民醫(yī)院 陳冠宏，潘 凱

患者男，55歲，因大便帶血2個(gè)月入院。既往體健。直腸指診于截石位10點(diǎn)距肛緣約4 cm處觸及質(zhì)硬腫物，約3 cm×4 cm大，表面呈菜花狀，活動(dòng)性尚可，指套退出時(shí)無(wú)明顯血染。腸鏡檢查提示:直腸距肛門口約5 cm處見3 cm×4 cm分葉狀腫物，基底呈苔蘚樣變，中間見凹陷，約1.5 cm×2.0 cm潰瘍形成，并取活檢。腸鏡病理活檢回報(bào)為(直腸)管狀－絨毛狀腺瘤，腺上皮呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。完善各項(xiàng)檢查、排除手術(shù)禁忌后在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。(1)常規(guī)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，遵循全直腸系膜切除原則，結(jié)直腸吻合采用雙吻合器技術(shù)，吻合端血運(yùn)良好，吻合口無(wú)張力。吻合結(jié)束后行注氣試驗(yàn)，有漏氣出現(xiàn)。考慮術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較大，決定行末端回腸置管造瘺。(2)末端回腸造瘺:用分離鉗鉗夾距回盲部約15 cm的回腸，并標(biāo)記遠(yuǎn)端，末端回腸由左麥?zhǔn)锨锌诶?，于?duì)系膜緣做1.0 cm切口，向遠(yuǎn)端插入預(yù)防性造瘺用三腔管，約15 cm長(zhǎng)，并將其固定于腸管，再行腸管漿肌層遂道縫合包埋造瘺管。術(shù)后病理診斷為(直腸)腺癌，分化中等，癌組織已侵犯淺肌層，尚未累及深肌層，雙外科手術(shù)切緣未見癌。第1站淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移(0/2);第2站淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移(0/7);第3站淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移(0/1)?；颊咝g(shù)后康復(fù)情況良好，術(shù)后第4天肛門排氣、恢復(fù)腸蠕動(dòng)，進(jìn)少量流質(zhì)飲食。于術(shù)后第8天抽出造瘺管氣囊內(nèi)的水，患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，排便正常，無(wú)發(fā)熱、腹痛等癥狀及并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)無(wú)吻合口漏后于術(shù)后第12天拔除造瘺管，第18天患者痊愈出院。

討 論 隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的發(fā)展與成熟，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小﹑術(shù)中出血少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為主流術(shù)式，微創(chuàng)外科領(lǐng)域不斷推陳出新，尤其胃腸道手術(shù)。在直腸癌手術(shù)方面，因手術(shù)理念的不斷改進(jìn)﹑吻合器的廣泛應(yīng)用及術(shù)中視野的優(yōu)勢(shì)，使直腸癌前切除術(shù)(Dixon術(shù))的手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，中低位直腸癌保肛率明顯提高，但術(shù)后威脅患者生命安全最重要的并發(fā)癥仍是吻合口漏［1］。一旦術(shù)后發(fā)生吻合口漏，可出現(xiàn)吻合口周圍炎、盆腔感染或彌漫性腹膜炎，死亡率達(dá)6% ～20%［2］。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，直腸癌術(shù)中采用預(yù)防性置管造瘺，可有效降低吻合口漏的發(fā)生率，邱輝忠等報(bào)道91例，僅1例發(fā)生吻合口漏［3］;羅宏圖等［4］報(bào)道21例，無(wú)一例發(fā)生吻合口漏。但吻合口漏畢竟僅發(fā)生于少數(shù)患者，大部分患者即使不行預(yù)防性造口也不會(huì)發(fā)生吻合口漏，因此術(shù)前、術(shù)中應(yīng)評(píng)估患者，是否為吻合口漏高?；颊?，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為:(1)腫瘤位置低，距齒狀線小于5 cm;(2)術(shù)前合并貧血、低蛋白血癥、2型糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、中至重度肥胖;(3)術(shù)前合并腸梗阻，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備欠佳;(4)術(shù)中吻合不滿意。本例患者術(shù)中使用25號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)中放置于末段回腸內(nèi)，并穿過(guò)腹壁引出體外，阻斷近端腸內(nèi)容物并引出體外。通過(guò)本例手術(shù)，我們體會(huì):(1)免除了患者再次手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間造口留置的痛苦;(2)減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(3)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、老年體弱及有心肺功能不全或不能耐受再次手術(shù)的患者，有減少死亡的可能;(4)利于術(shù)后盡早進(jìn)行腫瘤綜合治療。

我們認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌術(shù)中末端回腸置管造瘺具有預(yù)防吻合口漏的臨床價(jià)值與可行性，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下可通過(guò)更多的病例數(shù)加以體現(xiàn)。

［1］張建中，黃昌明，劉星，等.回盲腸預(yù)防性置管造瘺術(shù)在預(yù)防和治療直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40(5):533-534.

［2］傅傳剛.預(yù)防性腸造口在低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(3):138-139.

［3］邱輝忠，林國(guó)樂(lè)，吳斌，等.回腸置管造口預(yù)防術(shù)后吻合口漏的臨床觀察——附91例報(bào)告［J］.癌癥進(jìn)展雜志，2004，2(6):423-425.

［4］羅宏圖，楊劭宇，陳綿齡.直腸癌雙吻合術(shù)后吻合口瘺的分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2004，24(12):34-35.