孫 申(綜述) 黃紹強(qiáng)(審校) 梁偉民

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200090;2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科 上海 200040)

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)監(jiān)測是指用電或磁刺激大腦皮層，使錐體細(xì)胞軸突產(chǎn)生一個(gè)去極化的動(dòng)作電位，在錐體束或骨骼肌上進(jìn)行記錄的一項(xiàng)檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)功能的神經(jīng)電生理學(xué)方法。MEP根據(jù)刺激方式的不同，分為電或磁刺激MEP;根據(jù)刺激部位的不同，又分為經(jīng)顱刺激MEP和術(shù)中直接刺激MEP。由于磁刺激MEP極易受到麻醉藥物的干擾，臨床現(xiàn)已較少使用。電刺激MEP目前廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、術(shù)中監(jiān)護(hù)和預(yù)后判斷。隨著監(jiān)測技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，電刺激MEP中監(jiān)測的價(jià)值和可靠性進(jìn)一步提高，應(yīng)用范圍越來越廣[1］，安全性也得到不斷改善。本文就其術(shù)中應(yīng)用及麻醉相關(guān)的進(jìn)展作一概述。

電刺激MEP的術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值 由于體感神經(jīng)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SSEP)臨床監(jiān)測時(shí)有其局限性，只能反映上行感覺通路，不能反映下行的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，監(jiān)測運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的技術(shù)就此孕育而生。MEP能直接反映運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的完整性及功能狀況，在術(shù)中監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能方面較SSEP更為敏感[2］。20世紀(jì)50年代，Patton就已經(jīng)開始了MEP的基礎(chǔ)研究，80年代在脊椎矯形術(shù)中第一次運(yùn)用MEP來監(jiān)測運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，目前經(jīng)顱電刺激 MEP(transcranial electrical MEP，tceMEP)和術(shù)中直接電刺激MEP監(jiān)測在需要監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能的手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。

tceMEP監(jiān)測在腦運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤、脊髓腫瘤、脊柱畸形矯正手術(shù)中應(yīng)用最為常見，利于術(shù)者在保護(hù)運(yùn)動(dòng)功能的前提下，在電刺激無反應(yīng)的部位最大限度地切除病灶。Neuloh等[3］發(fā)現(xiàn)在182例腦運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤手術(shù)中，短暫的、可逆性的MEP電位變化常與一過性的運(yùn)動(dòng)功能損害相關(guān)，而不可逆性的電位變化則可能造成新發(fā)、永久性癱瘓。Fulkerson等[4］發(fā)現(xiàn)在10例小于3歲的小兒脊柱手術(shù)中，MEP持續(xù)降低與術(shù)后神經(jīng)功能異常有相關(guān)性。

tceMEP監(jiān)測在腦血管手術(shù)如動(dòng)脈瘤手術(shù)中，在監(jiān)測皮質(zhì)、皮質(zhì)下缺血和腦功能損害方面具有高度敏感性。Neuloh等[5］發(fā)現(xiàn)在95例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，33例發(fā)生血管暫時(shí)性夾閉、不慎阻塞、血管痙攣或損害穿通支血管等情況，其中MEP有21例有所提示，而SSEP僅有15例有明顯變化。Motoyama等[6］證實(shí)，在動(dòng)脈瘤手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用直接電刺激MEP與tceMEP監(jiān)測，可以提高監(jiān)測的準(zhǔn)確性和可靠性。在顱腦手術(shù)區(qū)暴露前或硬腦膜縫合后，無法進(jìn)行直接電刺激MEP監(jiān)測，但tceMEP監(jiān)測不受影響。

術(shù)中直接電刺激MEP監(jiān)測近來也得到迅速發(fā)展，主要應(yīng)用于臨近運(yùn)動(dòng)皮層、運(yùn)動(dòng)通路及語言皮層的顱內(nèi)病變手術(shù)，對皮層和皮層下的運(yùn)動(dòng)通路、語言傳導(dǎo)束進(jìn)行辨別和監(jiān)護(hù)，以便最大限度切除腫瘤并保護(hù)運(yùn)動(dòng)功能。Duffau等[7］回顧性分析了有無術(shù)中直接電刺激對運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)影響，證實(shí)應(yīng)用直接電刺激定位技術(shù)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)有助于提高腫瘤切除程度并降低術(shù)后癱瘓率。由于多語種患者的語言區(qū)存在于大腦皮質(zhì)的不同部位[8］，對于多語種患者切除語言區(qū)附近病灶時(shí)，術(shù)中應(yīng)用直接電刺激利于保留多種語種功能[9］。Duffau等[10］在 115例語言區(qū)手術(shù)中，喚醒麻醉下應(yīng)用直接電刺激成功定位弓狀纖維、下行額枕束等語言傳導(dǎo)束，98%的患者手術(shù)后語言功能得到保護(hù)或改善。

在神經(jīng)外科手術(shù)中，顱神經(jīng)損傷顯著影響患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，造成患者生理和心理上的創(chuàng)傷。術(shù)中MEP監(jiān)測可以協(xié)助辨認(rèn)和定位顱神經(jīng)，明確腫瘤與顱神經(jīng)的關(guān)系以利于切除腫瘤，如橋腦小腦角區(qū)腫瘤主要監(jiān)測三叉神經(jīng)、面神經(jīng)，頸靜脈孔區(qū)腫瘤主要監(jiān)測后組顱神經(jīng)。通過監(jiān)測可以早期發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)損傷并降低損傷的發(fā)生率，比較術(shù)中、術(shù)后顱神經(jīng)對電刺激的反應(yīng)閾值，可以預(yù)測術(shù)后短期與長期神經(jīng)功能[11-12］。

近年來，有學(xué)者嘗試聯(lián)合應(yīng)用腦功能成像技術(shù)與電刺激 MEP技術(shù)，提高腦功能定位的陽性率[13-15］。隨著監(jiān)測設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸高品質(zhì)的電生理數(shù)據(jù)及數(shù)字語音信號(hào)，可以為缺少電生理監(jiān)測設(shè)備和監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員的中小型醫(yī)院提供手術(shù)過程的遠(yuǎn)程監(jiān)測[16］。

電刺激MEP的禁忌證、并發(fā)癥及其防范措施電刺激的禁忌證包括顱骨內(nèi)有金屬片、既往有癲病史、顱骨缺損、顱骨骨折史、耳蝸、心臟起搏器、背側(cè)脊柱刺激器或其他功能可能受到高強(qiáng)度電刺激損害的裝置植入術(shù)史。

電刺激引起的肌肉收縮，可能造成上下頜之間劇烈的閉合，導(dǎo)致舌頭或嘴唇咬傷，這是電刺激最常見的并發(fā)癥。Schwartz等[18］在一項(xiàng)18862例病例的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，只有26(0.14%)例發(fā)生了電刺激相關(guān)的并發(fā)癥，其中25例是舌咬傷，且多為自限性?？梢酝ㄟ^口中填塞紗布卷或舌墊的方法預(yù)防，也有研究表明使用多脈沖刺激模式可有效減少此類情況的發(fā)生[19］。電刺激引起的肌肉顫動(dòng)可以通過選擇適當(dāng)?shù)拇碳r(shí)機(jī)與刺激強(qiáng)度來避免?？刂埔欢ǖ纳窠?jīng)肌肉阻滯程度，可以在保證MEP波形記錄的前提下有效防止患者肢體的運(yùn)動(dòng)[20］。Fulkerson等[4］證實(shí)在兒科手術(shù)中行tceMEP監(jiān)測也是安全的。故在嚴(yán)格掌握使用條件、合理應(yīng)用的情況下，電刺激MEP是安全可靠的。

麻醉對MEP的影響 麻醉藥物可以影響運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的各個(gè)部分，包括皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)脊髓束、錐體纖維與脊髓神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系、前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及神經(jīng)肌肉接頭，從而引起MEP波幅的降低[21］。靜脈麻醉藥丙泊酚抑制脊髓灰質(zhì)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)[22］，而吸入麻醉藥不僅抑制α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)而且抑制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸和皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸[23］，高濃度時(shí)可抑制神經(jīng)肌接頭沖動(dòng)傳導(dǎo)，使MEP波形消失[24］，因此，吸入麻醉藥相比靜脈麻醉藥對MEP的抑制作用更大。常用的一些吸入麻醉藥，對誘發(fā)電位的影響有劑量依賴性[24］。李彩霞等[25］發(fā)現(xiàn)，在常用的吸入麻醉藥中，地氟醚對神經(jīng)外科手術(shù)患者tceMEP的抑制作用強(qiáng)于七氟醚和異氟醚。Pelosi等[24］發(fā)現(xiàn)，使用異氟醚與N2O比使用丙泊酚與阿片類藥物時(shí)，術(shù)中監(jiān)測的MEP缺少連貫性，波幅比較小也比較多變。劉海洋等[26］證實(shí)，在相同麻醉深度下，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對MEP波幅的抑制作用顯著大于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，與其他阿片類藥物相比，瑞芬太尼對MEP的影響較小，當(dāng)其血藥濃度為滿足外科麻醉時(shí)血藥水平的20倍時(shí)才會(huì)使MEP的波形消失[27］。故丙泊酚、瑞芬太尼應(yīng)用于MEP監(jiān)測技術(shù)是安全有效的。

臨床常規(guī)使用的肌松劑阻滯了神經(jīng)肌肉接頭，使能夠?qū)ι窠?jīng)興奮產(chǎn)生反應(yīng)的肌細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致MEP波幅的減小，并且抑制MEP呈顯著的劑量依賴性，神經(jīng)肌肉阻滯程度越深，能夠?qū)εd奮刺激產(chǎn)生反應(yīng)的肌細(xì)胞越少，MEP的波幅就越小，而MEP的潛伏期在很大的神經(jīng)肌肉阻滯范圍內(nèi)不受影響[28］。肌松劑對神經(jīng)肌肉接頭的影響比麻醉藥對運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路各部位的影響對MEP波幅的干擾更大。

肌松劑會(huì)減弱MEP的監(jiān)測效果，但術(shù)中如不使用肌松劑，電刺激時(shí)患者易發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，使手術(shù)無法繼續(xù)，影響監(jiān)測效率。為了減少患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生的可能，麻醉醫(yī)師往往會(huì)選擇加深麻醉深度，而長時(shí)間處于深麻醉狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者難以維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并可能使術(shù)后病死率升高。作為一種在肌松阻滯時(shí)增強(qiáng)肌肉反應(yīng)電活動(dòng)的方法，外周神經(jīng)強(qiáng)直刺激在臨床被廣泛應(yīng)用，強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)也被用于判斷深度肌松阻滯的程度[29］，其機(jī)制可能與強(qiáng)直刺激衰減后對單次刺激的肌顫搐出現(xiàn)易化有關(guān)。Hironobu等[30］研究表明，外周神經(jīng)強(qiáng)直刺激不但可以增強(qiáng)同側(cè)肢體的tceMEP波幅，也同樣可以增強(qiáng)對側(cè)肢體的tceMEP波幅，可能與腦和脊髓的中樞機(jī)制有關(guān)。盡管在Kakimoto等[31］的研究中，經(jīng)顱電刺激前給予外周神經(jīng)強(qiáng)直刺激對于對側(cè)肢體的tceMEP波幅無增強(qiáng)作用，但由于有部分神經(jīng)功能缺失的病例被選入試驗(yàn)，可能影響試驗(yàn)結(jié)果。外周神經(jīng)刺激可以調(diào)節(jié)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性[32］，有研究表明尺神經(jīng)刺激增強(qiáng)tceMEP的波幅可以被γ-氨基丁酸激動(dòng)劑抑制[33］，說明該現(xiàn)象與中樞機(jī)制相關(guān)。術(shù)中使用電刺激前外周神經(jīng)強(qiáng)直刺激可增強(qiáng)MEP的監(jiān)測效果，這就使術(shù)中監(jiān)測MEP的同時(shí)維持一個(gè)較深的肌松程度成為可能，在一定程度上避免監(jiān)測時(shí)體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生，減少了肌松劑對MEP的監(jiān)測效果的影響。

最近也有研究表明，在使用羅庫溴銨進(jìn)行氣管插管后，使用sugammadex拮抗，MEP的監(jiān)測很快恢復(fù)正常，這就為使用羅庫溴銨維持肌松的手術(shù)中進(jìn)行MEP監(jiān)測提供了新的方法[34］。

展望 目前MEP監(jiān)測技術(shù)處于蓬勃發(fā)展中，研究熱點(diǎn)在于錐體束的定位及與腦功能成像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。但仍存在一些問題，如缺乏統(tǒng)一的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，多學(xué)科的合作不足等。術(shù)中MEP監(jiān)測的未來依賴于:(1)確立可靠的術(shù)中監(jiān)測的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn);(2)多種技術(shù)及監(jiān)測指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用;(3)規(guī)范而又個(gè)體化的麻醉方案;(4)監(jiān)測穩(wěn)定性與可靠性更高的儀器。

只要選擇合適的刺激方法和刺激參數(shù)，實(shí)施規(guī)范化、個(gè)體化的麻醉方案，在監(jiān)測者、手術(shù)者、麻醉者之間的密切配合下，MEP監(jiān)測一定能成功應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)，為提高手術(shù)成功率、降低致殘率、維護(hù)患者安全發(fā)揮越來越大的作用。

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