葉新紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科 上海 200011)

先天性性腺發(fā)育不全分為染色體正常和異常兩類，染色體異常占75%。46，XY單純性性腺發(fā)育不全屬染色體正常的先天性性腺發(fā)育不全，比較少見［1］。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，46，XY單純性性腺發(fā)育不全合并卵巢腫瘤的發(fā)生率為30% ～60%。本文通過對(duì)6例46，XY單純性性腺發(fā)育不全患者的資料分析，探討該病的診斷及鑒別診斷，合并卵巢腫瘤的發(fā)生率以及治療方法，以期對(duì)臨床有所幫助。

資料和結(jié)果

一般資料 從1991年7月至2011年8月，本院共收治46，XY單純性性腺發(fā)育不全患者6例。就診年齡16～30歲，平均20．3歲。

病史資料 所有患者的社會(huì)性別均為女性。5例患者以月經(jīng)從未來潮為主訴就診，其中1例患者捫及腹部腫塊2個(gè)月，腹脹2周。另1例患者主訴為繼發(fā)閉經(jīng)，性征減退5年，發(fā)現(xiàn)染色體異常1年，該患者12歲時(shí)初潮，量少，1個(gè)月1次，共2次，乳房發(fā)育與同齡人水平相當(dāng)，后未再行經(jīng)。4年后因疑診左卵巢無性細(xì)胞瘤在當(dāng)?shù)丶痹\行經(jīng)腹左附件切除術(shù)。術(shù)后化療6次，性征減退，此后月經(jīng)未來潮，1年前當(dāng)?shù)鼐驮\發(fā)現(xiàn)染色體異常。6例患者中有1例曾用乙菧酚治療有月經(jīng)來潮，伴乳房發(fā)育，停藥后即無月經(jīng)來潮。6例患者乳房未發(fā)育或發(fā)育欠佳，外陰均為幼稚型，無陰毛或陰毛稀疏。

輔助檢查 染色體檢查:6例患者均為46，XY;超聲檢查:5例患者B超未探及子宮或見始基子宮可能。1例患者曾用乙菧酚治療，B超示子宮偏小，4 cm×3 cm×2 cm。5例患者B超未探及卵巢或見卵巢呈條索狀結(jié)構(gòu)可能，1例患者自主捫及腹部腫塊2個(gè)月，B超見其子宮極小，子宮上方見較大混合性塊，畸胎瘤可能(惡性?)，中量腹水。內(nèi)分泌檢查:4例患者卵泡刺激素及黃體生成素均明顯升高(FSH 53．5～141．7 IU/L，LH 21．1 ～49．2 IU/L)，呈高促性腺激素型閉經(jīng);2例患者未行內(nèi)分泌檢查。

手術(shù)治療 所有患者均行腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮條索狀或較小;4例患者雙側(cè)卵巢呈條索狀或狹窄扁平狀。1例患者左卵巢為1 cm ×0．5 cm ×0．5 cm，右卵巢增大，呈實(shí)質(zhì)性，20 cm×17 cm×9 cm，表面見4 cm×4 cm×5 cm大小似陳舊性出血區(qū);1例患者行經(jīng)腹左附件切除術(shù)，術(shù)中探查見左側(cè)性腺缺如，右側(cè)輸卵管狹長(zhǎng)，貼近右輸卵管處性腺呈條索狀分布。6例患者雙側(cè)輸卵管外觀均正常。4例患者行雙側(cè)附件切除術(shù)，1例患者行全子宮+雙附件+部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。1例行盆腔粘連分解+右性腺+右輸卵管切除術(shù)。

病理結(jié)果 2例患者為:雙側(cè)輸卵管及血管纖維結(jié)締組織或條索狀性腺或性腺發(fā)育不全;1例患者為:雙側(cè)性腺母細(xì)胞瘤合并無性細(xì)胞瘤，輸卵管未見病變;1例患者為:雙側(cè)卵巢性腺母細(xì)胞瘤，輸卵管未見病變;1例患者行全子宮+雙附件+部分大網(wǎng)膜切除術(shù)，病理為:子宮內(nèi)膜增生反應(yīng)差，慢性宮頸炎。雙側(cè)輸卵管未見異常。右卵巢無性細(xì)胞瘤，左卵巢性腺母細(xì)胞瘤。大網(wǎng)膜組織未見腫瘤轉(zhuǎn)移。1例患者行經(jīng)腹左附件切除術(shù)，術(shù)后病理為:右側(cè)性腺脂肪纖維結(jié)締組織，右側(cè)輸卵管未見病變。

術(shù)后治療及隨訪 2例患者術(shù)后予性激素替代治療;4例合并卵巢腫瘤的患者，3例予化療，1例病理報(bào)告為雙側(cè)卵巢性腺母細(xì)胞瘤，未化療。

討 論

病因和發(fā)病機(jī)制 染色體核型為46，XY的個(gè)體發(fā)育為男性需要兩個(gè)條件:睪丸決定因子和雄激素。睪丸決定因子促使睪丸的形成，然后睪丸分泌苗勒管抑制因子和雄激素。苗勒管抑制因子抑制輸卵管和子宮的發(fā)育，而雄激素經(jīng)5α還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮后促使男性外生殖器發(fā)育。46，XY單純性性腺發(fā)育不全是性發(fā)育異常分類中性腺發(fā)育異常的一種情況，其性染色體檢查為46，XY。但由于某些因素的影響，性腺在胚胎早期完全沒有發(fā)育，不產(chǎn)生苗勒管抑制因子和雄激素，因而輸卵管和子宮的發(fā)育不能受到抑制，男性外生殖器也不能發(fā)育，造成性發(fā)育異常［2－3］。

診斷及鑒別診斷 所有患者的社會(huì)性別均為女性。臨床表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)或繼發(fā)閉經(jīng);乳房不發(fā)育或發(fā)育欠佳;陰毛、腋毛無或稀少;內(nèi)外生殖器幼稚，有輸卵管、卵巢、子宮及陰道。實(shí)驗(yàn)室檢查FSH，LH均明顯高于正常水平;染色體檢查為46，XY。

46，XY單純性性腺發(fā)育不全的患者需與完全性雄激素不敏感綜合征和46，XY的17α-羥化酶缺乏鑒別。46，XY單純性性腺發(fā)育不全患者乳房不發(fā)育，有陰道和子宮，人工周期有撤退性出血，性腺為條索狀組織。完全性雄激素不敏感綜合征患者的乳房發(fā)育，陰道呈盲端，無子宮，人工周期無反應(yīng)，性腺為發(fā)育不良的睪丸。而17α-羥化酶缺乏患者也無乳房發(fā)育，陰道呈盲端，人工周期無反應(yīng)，但患者常伴有高血壓，低血鉀［4］。這三類患者染色體均為46，XY，外生殖器均為女性，但由于病因不同，臨床表現(xiàn)有所差別。

合并卵巢腫瘤的發(fā)生率 本文6例患者中，有4例發(fā)生卵巢腫瘤。其中1例病理為雙側(cè)性腺母細(xì)胞瘤合并無性細(xì)胞瘤;1例為雙側(cè)卵巢性腺母細(xì)胞瘤;1例為右卵巢無性細(xì)胞瘤，左卵巢性腺母細(xì)胞瘤;1例患左卵巢無性細(xì)胞瘤。腫瘤發(fā)生率高達(dá)66．7%。

無性細(xì)胞瘤是一種卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，為中度惡性的實(shí)性腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的5%。無性細(xì)胞瘤對(duì)化療和放療均相當(dāng)敏感。而性腺母細(xì)胞瘤是一種非常少見的混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤，該病首先由Scully于1953年報(bào)道，組織來源有3種可能［5－6］:其一認(rèn)為來自原始性腺，該類患者均有性腺發(fā)育不全;其二認(rèn)為來自始基性睪丸組織，該類患者均含有Y染色體;其三認(rèn)為來自多卵泡錯(cuò)構(gòu)性畸形，該類患者的性腺仍為卵巢，但發(fā)育不全。

性腺母細(xì)胞瘤分為單純型和混合型。性腺母細(xì)胞瘤的性質(zhì)決定于腫瘤是單純型或是混合型。如腫瘤是單純型，則很少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，可考慮為良性或具有低度惡性潛能的腫瘤，手術(shù)切除病變性腺后無需進(jìn)行其他治療，僅需注意密切隨訪［6－8］?；旌闲蛣t根據(jù)混合的生殖細(xì)胞腫瘤決定其惡性程度，術(shù)后必須輔以化療及(或)放療。

本文4例腫瘤患者中，有2例病理為性腺母細(xì)胞瘤合并無性細(xì)胞瘤，術(shù)后均接受化療。1例患者因左卵巢無性細(xì)胞瘤行左附件切除術(shù)，術(shù)后予化療6次。而1例病理報(bào)告為雙側(cè)卵巢性腺母細(xì)胞瘤的患者術(shù)后未化療。

治療 含Y染色體的原始性腺易惡變，這已成為共識(shí)。含Y染色體的性腺組織中可能含有睪丸成份，若性腺位置異常，如位于腹腔或腹股溝內(nèi)易發(fā)生惡變。文獻(xiàn)報(bào)道惡變發(fā)生率:45，X/46，XY性腺發(fā)育不全為10% ～20%，46，XY單純性腺發(fā)育不全為30% ～60%，是最易發(fā)生惡變的病種，雄激素不敏感綜合征為6% ～9%［9］。

46，XY單純性性腺發(fā)育不全患者外生殖器為女性，社會(huì)性別為女性，應(yīng)維持已有的女性社會(huì)性別。發(fā)育不良或位置異常的性腺易于發(fā)生腫瘤，因此對(duì)所有的含Y染色體的性腺發(fā)育不全的患者均應(yīng)切除雙側(cè)性腺組織以預(yù)防腫瘤的發(fā)生。而對(duì)于已合并卵巢腫瘤者，則應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定是否術(shù)后加用化療。

［1］ 豐有吉，沈鏗，馬丁:婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:252．

［2］ Mac Laugh Lin DT，DonahoePK．Sexdeterminationand differention［J］．N Engl J Med，2004，350:367 －378．

［3］ Qi Y，Shangzhi H，Lizhen Y，et al．The role of sexual related Y gene detection in the diagnosis of patients with gonadal dysgenesis［J］．Chin Med J，2001，114(2):128 － 131．

［4］ 郁琦，王含必，何方方．17а-羥化酶缺乏癥13例臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(11):656 －658，

［5］ 張安民，王嘯，張?zhí)m仙，等．性腺母細(xì)胞瘤3例臨床病理學(xué)分析［J］．診斷病理學(xué)雜志，2006，13(5):325 －328．

［6］ 陳忠年，杜心谷，劉伯寧．婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］．上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:244－247．

［7］ Tavassoli FA，Devilee P．乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:219－221．

［8］ 武忠弼，楊光華．中華外科病理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1408－1410．

［9］ 孫愛軍，奚水，郁琦，等．腹腔鏡下性腺切除術(shù)17例臨床分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(2):132 －133．