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        脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺脂肪栓塞死亡1例

        2013-04-18 03:34:07張瑾懷李永宏
        法醫(yī)學(xué)雜志 2013年6期
        關(guān)鍵詞:左小腿法醫(yī)腓骨

        張瑾懷,李永宏

        (福建南方司法鑒定中心,福建福州 350005)

        脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺脂肪栓塞死亡1例

        張瑾懷,李永宏

        (福建南方司法鑒定中心,福建福州 350005)

        法醫(yī)病理學(xué);肺;栓塞,脂肪;骨折

        1 案例

        1.1 簡要案情

        某女,64歲,于某年8月15日因車禍致傷左小腿入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,X線片示左側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折,并予支架外固定等對癥治療。2d后因“車禍致左小腿腫痛、畸形、活動(dòng)受限2d”入住某醫(yī)院。入院查體:BP 19.73/13.07 kPa(148/98 mmHg),神志清楚,平臥位,左小腿支架外固定中,左小腿皮膚淤血,局部腫脹、畸形,壓痛明顯,可觸及骨擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng),左跟骨縱向叩擊痛陽性,左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。入院診斷:左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折,高血壓。于8月23日9:35在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)中在麻醉下,上充氣式止血帶,術(shù)程順利,術(shù)中出血約50 mL,未輸血,于11:05手術(shù)完畢。11:20患者訴胸悶、呼吸困難并嘔吐。查體:BP 16.27/8.27 kPa(122/62 mmHg),心率110次/min,SpO291%,呼吸急促,口唇發(fā)紺。予面罩給氧、止吐等處理后,患者SpO2回升至100%,癥狀緩解。觀察30 min后生命體征較平穩(wěn),轉(zhuǎn)送恢復(fù)室繼續(xù)觀察,12:15患者再次出現(xiàn)嘔吐、胸悶、氣促,血壓進(jìn)行性下降,給予積極搶救,于15:00經(jīng)搶救無效臨床死亡。

        1.2 尸體檢驗(yàn)

        尸表檢查:發(fā)育正常,營養(yǎng)良好。頭顱未見損傷,口、鼻腔及外耳道無異常,雙側(cè)瞼、球結(jié)膜未見出血。胸腹部及腰背部皮膚未見損傷。左小腿中下段皮膚青紫腫脹,內(nèi)、外側(cè)分別見兩條縱行縫合手術(shù)切口,切口內(nèi)留置引流條,左外踝見6cm×4cm范圍的皮膚潰爛。

        尸體解剖:雙肺萎陷,表面呈灰褐色,切面見不同程度的灶性實(shí)變,未見出血、壞死。心臟增大,質(zhì)量395g,心外膜見灶性出血,左心室后壁及室間隔厚度為2cm,左心室呈向心性肥厚,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,管腔狹窄Ⅱ~Ⅲ級(jí)。大腦、小腦及腦干未見挫傷、出血。肝、脾、腎等器官未見損傷。

        組織病理學(xué)檢查:雙肺小血管擴(kuò)張,管腔內(nèi)見大小不等脂肪空泡(蘇丹Ⅲ染色呈陽性),肺間質(zhì)可見漏出性出血,部分肺泡腔內(nèi)見淡紅色水腫液。心外膜見漏出性出血,可見較多脂肪組織浸潤,間質(zhì)水腫,部分心肌纖維肥大,主動(dòng)脈粥樣硬化。肝索排列整齊,間質(zhì)水腫。脾小體中央動(dòng)脈及腎細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性。

        法醫(yī)病理學(xué)診斷:肺脂肪栓塞(雙肺彌漫型);高血壓性心臟?。ㄗ笮氖曳屎瘢嗥鞴傩?dòng)脈硬化);冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü芮华M窄Ⅱ~Ⅲ級(jí))。

        2 討論

        脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom,F(xiàn)ES)是長骨或骨盆骨折及大面積軟組織挫傷等嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)10%~25%[1]。肺脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)差異很大,有的發(fā)病急驟,甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前即死亡,有的沒有明顯臨床癥狀,只在尸檢才發(fā)現(xiàn)。

        肺脂肪栓塞的發(fā)病機(jī)制是損傷后骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴由破裂的靜脈進(jìn)入血液循環(huán),機(jī)械性栓塞肺小血管和毛細(xì)血管,造成脂肪栓塞。血容量不足被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ),嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量,防止和治療休克是預(yù)防創(chuàng)傷后FES最重要的措施。

        本例在手術(shù)過程中生命體征尚平穩(wěn),術(shù)后突然發(fā)病,經(jīng)搶救無效很快死亡。尸檢證實(shí)為肺脂肪栓塞,分析其原因可能為復(fù)位過程中致骨折處血管破裂,骨折處脂肪滴進(jìn)入靜脈。同時(shí),由于術(shù)中使用充氣式止血帶,血管內(nèi)外壓力變化等因素促進(jìn)了肺脂肪栓塞的發(fā)生。

        [1]劉輝,劉宏建.骨折后并發(fā)脂肪栓塞綜合征的診斷和治療[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(11):1004-1005.

        DF795.4

        B

        10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.027

        1004-5619(2013)06-0482-01

        2013-05-31)

        (本文編輯:張建華)

        張瑾懷(1975—),男,福建福州人,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)研究;E-mail:wwww112213@126.com

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