俞曉英

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

·醫(yī)療糾紛·

外傷性脾破裂切除術(shù)后門靜脈血栓形成醫(yī)療糾紛1例

俞曉英

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

法醫(yī)學(xué)；外傷；脾破裂；門靜脈；血栓形成；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 案情摘要

余某，男，31歲。2011年3月9日，因“外傷性脾破裂”至某縣醫(yī)院急診行“脾切除術(shù)”。術(shù)后1個(gè)月，余某因“腹痛、腹脹2d”再次入住該縣醫(yī)院，診斷為“腹痛待查，不完全性腸梗阻”，予行對(duì)癥治療2 d后出院。數(shù)日后，余某在外院確診為“門靜脈主干及脾靜脈管腔內(nèi)血栓形成”，予行“門靜脈間接置管溶栓術(shù)”等治療。現(xiàn)余某認(rèn)為該縣醫(yī)院在對(duì)其診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，故訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

2011年3月9日，余某因“左側(cè)胸腹部外傷后1h余”入住某縣醫(yī)院予急診行“脾切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷為“脾破裂，脾實(shí)質(zhì)出血”。術(shù)后第10天，血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)411×109/L，于3月21日出院，囑其“1周后復(fù)查血常規(guī)，不適隨診”。4月9日，余某又因“腹痛、腹脹2d”再次入住該縣醫(yī)院，診斷為“腹痛待查，不完全性腸梗阻”，次日腹部B超檢查提示門靜脈及脾靜脈殘支有中等樣回聲及腹腔積液，因診斷尚不明確，院方囑其行腹部彩超檢查（未見(jiàn)執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名及檢查報(bào)告）。4月12日，血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)254×109/L。數(shù)日后，余某要求轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)外院腹部彩超檢查提示“門靜脈主干及脾靜脈管腔內(nèi)血栓形成”，并行“門靜脈間接置管溶栓術(shù)”等治療。現(xiàn)余某每日仍需口服溶栓藥物治療。

1.3 書證摘要

2011年9月30日，某司法鑒定所鑒定意見(jiàn)為：余某門靜脈血栓形成、腹水、盆腔積液與某縣醫(yī)院的“脾切除術(shù)”這一診療行為存在因果關(guān)系，與該院護(hù)理行為無(wú)因果關(guān)系；某縣醫(yī)院在余某第一次住院時(shí)存在出院時(shí)告知不充分的過(guò)失，第二次住院時(shí)在查明病因的檢查方面存在部分過(guò)失。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 法醫(yī)閱片

2011年3月9日某縣醫(yī)院腹部CT片示：脾破裂，脾包膜下積血，伴腹腔積液。

2011年4月10日某縣醫(yī)院腹部X線片示：部分腸曲散在積氣，未見(jiàn)腸曲擴(kuò)張。

2011年4月15日某大學(xué)附屬醫(yī)院腹部CT平掃+增強(qiáng)示：脾切除術(shù)后改變，腸系膜上靜脈、門靜脈主干及左右分支、脾靜脈殘支內(nèi)見(jiàn)條形低密度影，提示腸系膜上靜脈、門靜脈及脾靜脈殘支血栓形成。

2.2 鑒定意見(jiàn)

某縣醫(yī)院在對(duì)余某實(shí)施的診療過(guò)程中存在術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估及告知不夠充分、延誤患者獲得及時(shí)治療機(jī)會(huì)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與余某門靜脈系統(tǒng)血栓形成后果之間存在一定的因果關(guān)系，系輕微因素，過(guò)錯(cuò)參與度擬為5%～15%。

3 討論

外傷性脾破裂行切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的直接原因?yàn)槠⑶谐g(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，但臨床上并不多見(jiàn)。Okuda等[1]的尸檢報(bào)告顯示脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為22.2%。脾切除術(shù)后血小板計(jì)數(shù)升高，門靜脈回流血量銳減致血液黏滯度升高、流速減慢，脾切除術(shù)后脾靜脈斷端炎癥反應(yīng)，斷端過(guò)長(zhǎng)形成盲端致過(guò)多血液滯留，手術(shù)或外傷造成有關(guān)血管損傷以及大量止血藥物的應(yīng)用[2]等均可引起門靜脈系統(tǒng)血栓形成。血常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)是預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的一種比較理想的方法。通常脾切除后血小板計(jì)數(shù)立即升高，并在2周左右達(dá)到高峰，2周后可逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于400×109/L時(shí)，血栓的發(fā)生率達(dá)6%[3]。目前多主張對(duì)脾切除術(shù)后血小板計(jì)數(shù)大于（800～1000）×109/L時(shí)，應(yīng)使用肝素等抗凝劑作預(yù)防治療[4]。脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部不適、腹部疼痛、腹脹等，特別是緩慢起病者，由于起病隱匿、癥狀無(wú)特異性、體征不典型，往往不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治。據(jù)報(bào)道，脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床誤診率高達(dá)90%以上[5]。因此當(dāng)脾切除術(shù)后患者出現(xiàn)以腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及持續(xù)發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕有發(fā)生血栓的可能。目前，臨床上對(duì)于脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成最有效的診斷方法為腹部彩超和CT平掃+增強(qiáng)。

本例余某出院時(shí)經(jīng)治醫(yī)院已告知“1周后復(fù)查血常規(guī)”，說(shuō)明醫(yī)方已注意到術(shù)后第10天血小板計(jì)數(shù)升高可能引發(fā)的潛在不良后果。但此時(shí)距血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰值相隔數(shù)日，尚不能排除血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步升高的可能性。若醫(yī)方能夠再次復(fù)查血常規(guī)，并根據(jù)血小板計(jì)數(shù)的變化情況，進(jìn)一步采取有效檢查及處置手段，則很有可能減少脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也未見(jiàn)院方有明確告知余某復(fù)查血常規(guī)的必要性及可能存在的不良后果的病歷記載。據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)方術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估及告知不夠充分，存在過(guò)錯(cuò)。

余某再次入住該縣醫(yī)院時(shí)，院方腹部B超檢查已提示“門靜脈、脾靜脈殘支有中等回聲”，結(jié)合其腹痛、腹脹等癥狀，應(yīng)考慮門靜脈系統(tǒng)血栓形成，而院方僅作出“腹痛待查，不完全性腸梗阻”的診斷。此時(shí)，若能進(jìn)一步行腹部彩超或CT掃描，則極有可能明確診斷。由此可見(jiàn)，院方未能及時(shí)采取更有針對(duì)性的輔助檢查手段，使其病程延長(zhǎng)，在一定程度上延誤了患者獲得及時(shí)治療的機(jī)會(huì)，存在過(guò)錯(cuò)。

根據(jù)現(xiàn)有材料分析，本例未見(jiàn)脾靜脈殘端過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)造成相關(guān)血管損傷以及大量使用止血藥物等病歷記載，而脾切除術(shù)后存在血小板計(jì)數(shù)升高，門靜脈回流血量減少致血液黏滯度升高、血流減慢等屬難以避免的不利因素，故余某門靜脈系統(tǒng)血栓形成與其外傷后脾切除密切相關(guān)。另外，余某出院后未遵醫(yī)囑及時(shí)隨診，亦是其靜脈血栓形成的又一不利因素。綜上所述，余某脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的根本原因系外傷后脾破裂行脾切除術(shù)。醫(yī)方存在對(duì)脾切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)告知不夠充分，在一定程度上延誤了患者獲得及時(shí)治療機(jī)會(huì)等過(guò)錯(cuò)，其與余某的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，系輕微因素，過(guò)錯(cuò)參與度擬為5%～15%。

[1]Okuda K，Ohnishi K，Kimura K，et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients[J].Gastroenterology，1985，89（2）：279-286.

[2]黃延庭.門靜脈高壓癥外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：393.

[3]張延齡，吳肇漢.實(shí)用外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：779-780.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南創(chuàng)傷學(xué)分冊(cè)[K].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：498-502.

[5]韓德榮，王美芳.脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診治分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，7（5）：292，295.

（本文編輯：王亞輝）

本刊啟事

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俞曉英（1986—），女，上海人，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)檢案與科研管理工作；E-mail：yuxy@ssfjd.cn