喻林紅，胡海濤

（1.臺州市黃巖區(qū)江口街道衛(wèi)生院，浙江臺州 318020；2.溫州市醫(yī)學(xué)會，浙江溫州 325027）

外傷性副脾破裂死亡醫(yī)療損害鑒定1例

喻林紅1，胡海濤2

（1.臺州市黃巖區(qū)江口街道衛(wèi)生院，浙江臺州 318020；2.溫州市醫(yī)學(xué)會，浙江溫州 325027）

法醫(yī)病理學(xué)；脾破裂；閉合性損傷；副脾

1 案例

1.1 簡要案情

某男，32歲，因“高處墜落傷1h”入住某醫(yī)院。查體：意識清，失血面容，BP 13.33/8.00kPa（100/60mmHg），P 88次/min，R 21次/min，左胸部及腹部壓痛明顯。急診顱腦CT示：未見明顯異常；B超示：脾不均質(zhì)回聲區(qū)（考慮脾破裂）伴腹腔積液；胸部CT示：左下肺挫傷，左側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)后肋骨折。初步診斷：脾破裂，左胸外傷。予以立即手術(shù)、輸血、補液、抗感染等對癥治療。當(dāng)天下午17：30在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷外傷性脾破裂，予以脾切除，置腹腔引流管1根（脾窩）。術(shù)后診斷：脾破裂，腹腔內(nèi)出血。術(shù)后予以心電監(jiān)護、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿管、補液、抗感染、止血等處理。術(shù)后1h腹腔引流出血性液體約400mL，心率增快（120～138次/min），血壓偏低，尿量50 mL。術(shù)后3 h血壓突然降至8.00/4.00 kPa（60/30 mmHg），擠壓腹部見引流管不斷有血性液體流出，患者呈嗜睡狀，面色蒼白，予加快輸液速度、建立另一路靜脈通道、輸血等處理?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，次日凌晨4：00到達上級醫(yī)院，5：25經(jīng)搶救無效宣布死亡。

1.2 尸體檢驗

全身體表多處表皮剝脫，頭頂部頭皮下片狀出血。分層解剖胸腹前壁皮下及肌肉，常規(guī)打開胸、腹腔。左側(cè)胸腔積血約600 mL，左肺壓縮30%；左側(cè)第10后肋距脊柱正中11 cm處完全性骨折，斷端刺破胸膜；肺膜表面光滑，切面未見膿腫、血腫。心包膜光滑，未見粘連，心臟質(zhì)量258 g，心外膜光滑，各瓣膜均未見狹窄及關(guān)閉不全，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，室間隔厚1cm；左、右冠狀動脈開口位置正常，主干及各主要分支管腔未見明顯狹窄、粥樣硬化，未見血栓形成；竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)未見出血。腹腔左側(cè)見一塑料引流管，內(nèi)段長15 cm，腹腔見大量暗紅色血液約500mL。脾已手術(shù)切除，殘留副脾1個，質(zhì)量6g，大小2.5 cm×2.0 cm×1.2 cm，副脾表面見一長條形破裂口，大小0.9cm×0.2cm；切除的脾質(zhì)量84g，大小9.3cm× 6.4cm×0.4cm，見2條破裂口，長度分別為3.5、1.1cm，創(chuàng)緣不規(guī)則，呈星芒狀，有少量血凝塊黏附。胃、腸位置、大小、形態(tài)未見異常，黏膜光滑，未見梗阻、出血、潰瘍等。肝、膽未見破裂、出血、膿腫等。胰的位置、大小、形態(tài)均正常，未見出血、壞死。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：外傷性脾破裂出血（手術(shù)已切除），殘留副脾破裂出血，腹腔積血（約500mL）；左側(cè)胸腔積血（約600 mL），左肺壓縮30%，左側(cè)第10后肋完全性骨折。

2 討論

2.1 關(guān)于死因分析

本例尸體檢驗發(fā)現(xiàn)外傷性脾破裂出血（手術(shù)已切除），殘留副脾破裂出血，腹腔積血，左側(cè)胸腔積血，左肺壓縮30%，左側(cè)第10后肋完全性骨折，全身體表多處表皮剝脫，頭頂部頭皮下片狀出血，分析認為其主要死因是墜落傷，直接死因是脾破裂合并副脾破裂大出血導(dǎo)致失血性休克，左側(cè)胸腔積血、左肺壓縮30%對其死亡亦有一定促進作用。

腹部閉合性損傷脾破裂，臨床屢有報道，但腹部損傷致副脾破裂少有報道。副脾指正常脾以外與正常脾結(jié)構(gòu)相似、功能相同的內(nèi)皮組織，副脾發(fā)生率為10%～25%[1]。目前有報道的自發(fā)性副脾破裂，患者均有外傷性脾破裂切除史，且術(shù)后恢復(fù)較長時間后才發(fā)生自發(fā)性副脾破裂，破裂原因考慮為副脾沒有相關(guān)的筋膜、韌帶固定，依靠疏松的脂肪組織粘連，隨著副脾的增大，重量增加，當(dāng)體位改變或者運動量較大，副脾的移動造成副脾包膜撕脫或血管離斷[2]。本例因外傷性脾破裂大出血行脾切除術(shù)，術(shù)后1h腹腔引流出血性液體約400mL，尸體解剖發(fā)現(xiàn)殘留副脾破裂出血，應(yīng)注意對于腹部閉合性損傷脾破裂出血脾切除術(shù)后仍有大量出血時，不能忽略少見病和罕見病的存在，以防止漏診。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過失

傷者系“高處墜落傷1 h”入院就診，醫(yī)方予以各項檢查后急診行“剖腹探查術(shù)”，符合急診救治原則。但在整個治療過程中醫(yī)方存在以下過失：（1）手術(shù)探查不仔細，遺漏了病損部位（尸體解剖發(fā)現(xiàn)殘留的副脾破裂出血），術(shù)中處理不全面、不徹底；（2）醫(yī)方在傷者術(shù)后腹腔引流管持續(xù)排出血液、術(shù)后1h即達400mL、心率增快（120～138次/min）、血壓偏低、尿量僅50mL的情況下，觀察不到位，雖進行了一些處理，但抗休克治療措施欠積極。以上過失與患者的死亡后果之間存在直接因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條，《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

[1]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1324.

[2]張彤，戚裕宏，譚進，等.自發(fā)性副脾破裂臨床研究[J].肝膽外科雜志，2010，18（1）：52-53.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.024

1004-5619（2013）06-0477-02

2013-06-18）

（本文編輯：張建華）

喻林紅（1969—），男，浙江臺州人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作；E-mail：1925788210@qq.com

胡海濤，男，副研究員，主要從事醫(yī)學(xué)鑒定；E-mail：hht526@126.com