張英杰 彭明霞 沈朝敏 張玉惠 張國強

帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)在門靜脈高壓癥外科治療中的應(yīng)用

張英杰 彭明霞 沈朝敏 張玉惠 張國強

目的 評價帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床應(yīng)用可行性及療效。 方法 選擇肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進患者44例，其中行帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)24例（觀察組），行全脾切除術(shù)20例（對照組）。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及周圍血象（白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)）、免疫功能指標（CD4、CD8、CD4/CD8）等。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（均P＜0．05）；觀察組術(shù)后10d、術(shù)后2個月白細胞計數(shù)均明顯低于對照組（均P＜0．05），術(shù)后3、10d及術(shù)后2個月血小板計數(shù)均明顯低于對照組（均P＜0．05）；觀察組術(shù)后10d CD4比例及IgG含量均明顯高于對照組（均P＜0．05），術(shù)后2個月CD4比例、CD4/CD8及IgA、IgM含量均明顯高于對照組（均P＜0．05），CD8比例明顯低于對照組（P＜0．05）。 結(jié)論 帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)是一種較好的保脾手術(shù)方式，保留了脾臟的部分或大部分功能，避免了術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生，并且遠期具有分流作用，技術(shù)上是安全可行的。

肝硬化 門靜脈高壓癥 上消化道出血 脾功能亢 帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)

臨床上對于肝硬化門靜脈高壓癥脾臟的保留還是切除歷來就有爭議，現(xiàn)代脾外科觀點認為脾的良性疾病應(yīng)行保留性脾手術(shù)。本文通過研究帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥患者治療中的可行性、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及對門靜脈高壓患者術(shù)后免疫功能的影響等，旨在探討肝硬化門靜脈高壓癥手術(shù)中保留部分脾功能是否具有臨床意義，闡述帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)在保脾手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005-01—2012-03我院收治的肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進患者44例。入選患者肝功能為Child A～B級；腹部B超、CT增強檢查均提示肝硬化，食管中下段靜脈重度曲張，部分患者胃鏡下曲張靜脈呈紅色征；術(shù)前均表現(xiàn)不同程度的脾功能亢進，白細胞均低于2.0×109～5.0×109/L，血小板低于30×109～120×109/L；行骨穿檢查均提示符合脾功能亢進骨髓象；術(shù)前均接受護肝、補充白蛋白等改善機體狀況等基礎(chǔ)治療，提高手術(shù)耐受力。其中行帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)24例（觀察組），男19例，女5例；年齡37～61（44±4.7）歲。行全脾切除術(shù)20例（對照組），男15例，女5例；年齡41～63（46±3.6）歲。兩組患者性別及年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 5例行常規(guī)斷流手術(shù)+帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)；手術(shù)方法：取左上腹部L型切口，充分游離脾臟，仔細解剖二級脾蒂，離斷結(jié)扎脾上葉動靜脈及脾下葉上段動靜脈，保留脾下葉下段供血動靜脈。沿缺血分界線行脾次全切除，保留血運良好的下段帶蒂脾段約4cm×3cm×2cm大小，脾斷面徹底止血。切開左腎上極旁的側(cè)腹膜或后腹膜約5cm，游離出與帶蒂脾段大小相當(dāng)?shù)臐撔虚g隙，將帶蒂脾段斷面對腹膜創(chuàng)面固定其內(nèi)，然后常規(guī)行胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。19例行改進型的經(jīng)腹改良sujuria術(shù)+帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)，手術(shù)方法：脾次全切除、帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)同前。常規(guī)行胃底賁門周圍血管離斷，在賁門上方約4cm處食管下段用荷包鉗離斷，置入直徑為26mm管狀吻合器釘座，于胃體大彎側(cè)前壁切開胃壁約3cm，用吻合器將高位胃體后壁與食管吻合，用殘端閉合器閉合胃壁切口。

1.2.2 對照組 11例行常規(guī)斷流手術(shù)+全脾切除術(shù)，9例行改進型的經(jīng)腹改良Sujuria+全脾切除術(shù)。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，檢測其周圍血象、免疫功能指標等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的比較

由表1可見，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥（門靜脈系統(tǒng)血栓、胰漏、脾熱）發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。2.2 兩組患者周圍血像的比較 見表2。

表2 兩組患者周圍血像的比較

由表2可見，觀察組術(shù)后10d、2個月白細胞計數(shù)均明顯低于對照組（均P＜0.05），術(shù)后3、10d及術(shù)后2個月血小板計數(shù)均明顯低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群的比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群的比較

由表3可見，兩組患者術(shù)前T淋巴細胞亞群差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后10d CD4比例明顯高于對照組（P＜0.05），術(shù)后2個月CD4比例及CD4/CD8均明顯高于對照組（均P＜0.05），CD8比例明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標的比較 見表4。

由表4可見，兩組患者術(shù)前IgG、IgA、IgM含量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后10d IgG含量明顯高于對照組（P＜0.05），術(shù)后2個月IgA、IgM含量均明顯高于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標的比較

2.5 隨訪 34例完成3個月～5年中遠期隨訪。觀察組術(shù)后恢復(fù)較為滿意，5例因再出血或其他原因再次住院治療，無一例出現(xiàn)門靜脈血栓形成，11例術(shù)后4個月起增強CT檢查顯示出現(xiàn)殘脾與后腹膜間的側(cè)支循環(huán)（見圖1），死亡5例（死亡原因為再次消化道出血、肝功能衰竭及肝癌）。對照組有6例因再出血而再次住院，8例出現(xiàn)門靜脈血栓形成，5例于隨訪第5年中發(fā)現(xiàn)肝癌，死亡5例。

圖1 術(shù)后4個月增強CT檢查情況

3 討論

從手術(shù)操作情況看，帶蒂脾段后腹膜固定術(shù)是安全可行的。脾動脈的葉段性分布，為保脾手術(shù)提供解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[1]。帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)的難點在于保留脾段大小要適中，需充分解剖二級脾蒂，保證充足血供。保留的帶蒂脾段體積過大不能改善脾亢癥狀，且固定困難，脾臟斷面出血難以控制；保留的帶蒂脾段體積過小則難以保證脾臟的正常功能，一般選擇保留脾下極約4cm左右直徑脾組織。脾臟創(chuàng)面止血需徹底，可采用氬氣刀碳化處理，再用4-0 prolene線U型褥式縫合止血。如使用超聲刀游離脾段，止血效果佳，手術(shù)時間大大縮短。固定帶蒂脾段時需注意脾蒂血管不要扭曲受壓，避免影響血供造成脾梗死。采用脾段創(chuàng)面對腹膜后組織方式固定，可促進創(chuàng)面與腹膜后組織粘連愈合建立血液循環(huán)，起到部分分流門靜脈血流的作用，同時固定脾段不易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)缺血。因所保留的脾段對腫大的脾臟而言很小，其供應(yīng)血管通常是脾下極動脈的小分支，在仔細分離解剖的情況下仍極易損傷。術(shù)中如保留的脾段血供欠佳，應(yīng)果斷行殘脾切除，否則術(shù)后殘脾缺血壞死可造成感染。如脾臟二級分支位置較高導(dǎo)致保留脾段過大，或脾周炎存在粘連的患者需改全脾切除術(shù)。

近年來，隨著研究的深入，臨床認為脾臟是體內(nèi)最大的淋巴器官，是免疫活性細胞分布和衍生的主要場所，肝硬化時脾臟仍有重要功能。脾切除后免疫反應(yīng)受損，免疫球蛋白與補體功能不足，影響調(diào)理作用，致巨噬細胞及多核白細胞移動緩慢，對細菌等吞噬能力減弱。由于全脾切除有并發(fā)兇險性感染的可能性，加上肝硬變患者的免疫功能低下，勢必會增加感染的危險性。脾切除術(shù)不僅喪失脾臟免疫功能，而且對肝硬化門靜脈高壓癥肝功能的進一步損害較其他條件下的切脾更為嚴重。王文擘等[2]的研究表明，肝硬化門脈高壓癥大鼠脾切除術(shù)后CD4、CD8、CD4/CD8顯著降低，說明肝硬化門脈高壓大鼠脾切除后免疫功能抑制更加明顯，其改變與本研究結(jié)果基本一致。另外，高德明等[3]及陳積圣等[4]也有類似報道。血清Tuftsin是目前被認為最具有脾臟特異性和敏感性的指標。它是由蘇一賴一脯一精氨基酸組成的四肽，具有刺激吞噬細胞、增強抗原提呈及腫瘤細胞殺傷等作用，其血清濃度與機體免疫狀態(tài)有關(guān)[5]。因有賴于脾臟內(nèi)羧基肽酶的合成，故主要在脾內(nèi)產(chǎn)生和激活。張俊峰等[6]研究發(fā)現(xiàn)，自體脾移植術(shù)后2個月血清Tuftsin和IgM水平與術(shù)前持平，基本能維持脾臟免疫功能，而脾切除術(shù)后機體免疫功能則明顯降低。

本研究術(shù)后免疫指標觀察也證實了脾切除術(shù)后機體免疫功能下降的觀點。通過遠期隨訪發(fā)現(xiàn)，與保脾手術(shù)相比，脾切除術(shù)后肝癌的發(fā)生率有較高的趨勢，考慮原因可能和脾切除術(shù)后免疫功能下降導(dǎo)致腫瘤細胞殺傷能力降低有關(guān)。從免疫和脾功能來說，治療門脈高壓癥時，保脾手術(shù)可能優(yōu)于脾全切術(shù)[7]。本文結(jié)果顯示，帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)后的并發(fā)癥比脾切除要明顯減少，其原因包括：（1）手術(shù)解剖二級脾門，損傷胰尾及胰交界動脈的可能性小，因此術(shù)后胰漏和胰尾壞死發(fā)生率明顯下降；（2）本術(shù)式保留了門靜脈系統(tǒng)特別是脾靜脈的連續(xù)性，避免了脾靜脈盲端，減少了門靜脈系統(tǒng)血栓形成；（3）術(shù)后白細胞及血小板能恢復(fù)至正常值，但血小板上升至300×109～400×109/L左右不再上升，避免了全脾切除術(shù)血小板偏高后造成血液高凝狀態(tài)，對于減少門靜脈血栓形成也有協(xié)同作用。

根據(jù)術(shù)后增強CT檢查，帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)后殘脾均有良好的血供，一般3個月左右其與后腹膜間組織粘連可逐漸形成側(cè)支循環(huán)，其形成的側(cè)支循環(huán)可能緩解門靜脈壓力，起到遠期分流的作用。從隨訪結(jié)果看，帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)患者的脾臟功能不僅基本得到保留，手術(shù)后殘脾短期無明顯亢進表現(xiàn)，而且隨訪時間最長患者在5年后殘脾體積雖有一定的增大，但未出現(xiàn)明顯脾功能亢進表現(xiàn)。肝硬化門靜脈高壓癥患者自第一次出血后生存期一般在5年左右，即使殘脾再次發(fā)生脾功能亢進，對患者生存時間影響也不是很大。當(dāng)然脾亢的發(fā)展是一個長期緩慢的過程，最終效果需長時間的隨訪研究。

綜上所述，脾次全切除、帶蒂脾段后腹膜固定手術(shù)在技術(shù)是安全可行的，該術(shù)式既能降低肝硬化后的門靜脈壓力，改善脾亢癥狀，又能保留脾臟的免疫功能[8]，是一個良好的手術(shù)方式。

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Subtotal splenectomy with retroperitoneal splenic transposition in treatment of portal hypertension

Objective To evaluate the clinical feasibility and effectiveness of subtotal splenectomy with retroperitoneal splenic transposition for portal hypertension． Methods Forty four patients with posthepatitic cirrhosis,portal hypertension and hypersplenism were assigned to two groups,24 patients underwent subtotal splenectomy with retroperitoneal splenic transposition(study group)and 20 patients underwent total splenectomy(control group)．Operation time,intraoperative bleeding,length of hospital stay,postoperative complications,peripheral blood cell counts and immunological parameters(CD4,CD8,CD4/CD8) were compared between groups．Results Operation time and postoperative complication rate were significantly lower in study group than those in control group(P＜0．05)．The white blood cell count in study group was lower than that in control group at d10 and d60 after operation(P＜0．05),and the platelet count was significantly lower in study group than that in control group at d3, d10 and d60 after operation(P＜0．05)．The CD4 and IgG level in study group were significantly higher than those in control group at d10 after operation(P＜0．05);the CD4,CD4/CD8 ratio and the levels of IgA and IgM in study group were significantly higher, and the CD8 was significantly lower than those in control group at d60 after operation(P＜0．05)．Conclusion Subtotal splenectomy with retroperitoneal splenic transposition is a preferable surgical procedure,which retains part of the spleen function and avoids postoperative pylethrombosis．Besides,this method also possesses the long-term effects of decompression shunt,and therefore is technically safe and feasible．

Liver cirrhosis Portal hypertension Upper gastrointestinal hemorrhage Hypersplenism Subtotal splenectomy with retroperitoneal splenic transposition

2012-12-25）

（本文編輯：歐陽卿）

舟山市科技局科研項目（10138）

316000 舟山醫(yī)院肝膽外科

張國強，E-mail:zgq5168.p@163.com