張秀蘭 杜和春 張建軍 蔣葉均 李紅梅 阮秀蘭 汪惠琴

●診治分析

25例妊娠期梅毒胎兒臍血血清學分析及治療隨訪

張秀蘭 杜和春 張建軍 蔣葉均 李紅梅 阮秀蘭 汪惠琴

妊娠中晚期梅毒母兒間有很高的垂直傳播率，絕大多數研究是建立在胎兒分娩時進行新生兒臍血梅毒血清學檢測來判斷胎兒是否宮內感染梅毒。而臨床上，通常是用孕婦的梅毒血清學檢測結果作為判斷胎兒宮內是否感染的間接診斷依據。筆者選取25例有出生缺陷風險同時感染梅毒的患者，行胎兒臍血檢測染色體有無異常的同時行梅毒血清學檢查，并對胎兒在孕期治療效果和分娩后隨訪結果進行分析，為臨床診治提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2007-01—2009-08在我院經檢查有出生缺陷高風險的妊娠梅毒患者25例，年齡23～41歲，平均（29.72±5.13）歲；抽取臍靜脈血時孕周24～36周，平均（25.24±2.91）周。納入標準：（1）有出生缺陷高風險同時感染梅毒；（2）要求進一步行胎兒臍靜脈血染色體檢查；（3）簽署知情同意書并同意對宮內胎兒行梅毒血清學檢測。本研究經醫(yī)院倫理委員會討論審查準許，并依據“中華人民共和國國家標準梅毒診斷標準及處理原則”。在首次接診時常規(guī)使用快速血漿反應素環(huán)狀卡片定量試驗（RPR）、梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）、梅毒螺旋體IgM蛋白印跡試驗（TB-IgM-WB）檢測患者體內梅毒IgM、IgG抗體。將檢測結果血清RPR及TPHA陽性、TBIgM-W陰性的患者列為A組，共9例；RPR、TPHA、TBIgM-WB均為陽性的患者列為B組，共16例。

1.2 方法 對確診梅毒或已確診梅毒但未行正規(guī)治療的患者，予普魯卡因青霉素80萬U肌肉注射，1次/d，持續(xù)15d為1個療程，并進行療效跟蹤；在妊娠24周起取胎兒臍靜脈血做細胞遺傳學檢查同時檢測胎兒體內梅毒螺旋體IgM、IgG抗體；母兒分別在產時、產后42d、3、6、12個月動態(tài)檢測血清梅毒IgM、IgG抗體，產后隨訪1年；必要時檢測新生兒腦脊液中的梅毒相關抗體，行X線、超聲檢查，并予青霉素治療。

1.3 監(jiān)測指標 記錄患者入院時及孕期中梅毒血清學檢測（RPR、TPHA和TB-IgM-WB）結果；在抽取胎兒臍靜脈血時，記錄患者與胎兒臍靜脈血梅毒血清學檢測結果；動態(tài)監(jiān)測在產時、產后42d、3、6、12個月母兒梅毒血清學指標，并記錄整理在表格中。

2 結果

2.1 患者和胎兒梅毒血清學檢測結果 25例妊娠梅毒患者中，診斷為早期梅毒24例（其中一期梅毒2例，早期隱性梅毒22例），晚期隱性梅毒1例。A組患者的胎兒血清學有2種分型，分別是RPR（-）、TPHA（+）、TBIgM-WB（-）8例，RPR（+）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）1例。B組患者的胎兒血清學則有3種分型，分別是RPR（-）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）10例，RPR（+）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）3例和RPR（+）、TPHA（+）、TBIgM-WB（+）3例。25例胎兒在宮內及產時臍血的RPR滴度無一例達到或超過母血4倍。

2.2 治療孕周及療程 診斷梅毒的患者初次接受青霉素治療孕周為（10～36）周，平均（20.88±6.28）周。其中孕早期接受治療6例，孕中期17例，孕晚期2例。青霉素治療1個療程17例，2個療程8例。治療后滿4周以上分娩的22例，未滿4周分娩的3例。25例患者中有22例在抽取胎兒臍靜脈血時已經完成1～2個療程的青霉素或普魯卡因青霉素治療，有3例患者因孕周較晚，無法進行治療，對患者和胎兒同時行臍血梅毒血清學檢查，見表1。

2.3 圍生結局 25例患者中足月產24例，早產1例；剖宮產10例，自然分娩15例。新生兒體重2 000～4 785g，其中巨大兒2例，低體重兒2例。1min及5min Apgar評分9～10分。3例胎傳梅毒胎兒出生后有2例出生時TP-IgM抗體仍呈陽性，

2.4 梅毒治療后血清抗體轉歸 25例患者產后經1年的治療及隨訪，僅TPHA陽性15例，RPR和TPHA陽性7例，TPHA和RPR全部轉陰3例。3例胎傳梅毒的胎兒在出生后接受普魯卡因青霉素1個療程治療，5萬U/kg，1次/d，共10d。另4例新生兒出生后接受芐星青霉素預防性治療，5萬U/kg單次靜脈注射。25例胎兒在隨訪1年中血清學指標均逐漸轉陰。

表1 3例未行治療的孕婦及胎兒臍靜脈血梅毒血清學檢測結果

3 討論

近年來，梅毒的發(fā)病率呈顯著上升的趨勢，導致胎傳梅毒的發(fā)病率也迅速增加。有研究發(fā)現，未經正規(guī)治療的妊娠期梅毒孕婦，胎傳梅毒的發(fā)生率可達60%以上，而接受治療后胎傳梅毒的發(fā)生率顯著下降[1]，本研究結果與之相符。本組資料中25例妊娠合并梅毒的孕婦在本院首診時即進行梅毒血清學檢測，RPR、TPHA均為陽性，TP-IgM陽性16例。已接受治療的10例患者中IgM陽性2例，陽性率20%；尚未接受治療的15例患者中IgM陽性14例，陽性率93.33%。治療后在妊娠24周時采母血檢測，只有3例尚未開始治療的患者TP-IgM抗體仍陽性，其余患者經治療后全部轉陰。經過1～2個療程治療后的22例患者，其胎兒血清中TB-IgM-WB均呈陰性；因確診梅毒時已超出24周而未經治療的3例患者，其胎兒血清TB-IgM-WB均為陽性。由于患者未得到充分治療，無法及時阻斷母兒間的垂直傳播，有2例胎兒出生時TP-IgM抗體陽性，這說明孕期及早診治可有效阻斷母兒間的垂直傳播。先天梅毒可防可治，在孕期中越早治療，先天梅毒的發(fā)生率越低[2-3]。在妊娠16周前治療梅毒，可完全預防先天梅毒的發(fā)生；在孕20～24周開始充分治療梅毒，可治愈胎兒梅毒，但不能預防所有先天梅毒患兒的出生；妊娠晚期治療梅毒，將有相當數量的梅毒患兒出生。產科工作者在接診孕婦的過程中，一定要高度重視孕期梅毒的篩查，及早發(fā)現、規(guī)范治療，使感染梅毒的孕婦得到及時診治，避免先天梅毒患兒的出生。

由于RPR是IgG抗體，分子量小，母親的抗體可以通過胎盤進入到胎兒體內，故許多學者認為，當臍血或新生兒血RPR滴度≥母血4倍時可診斷為先天梅毒[4-5]。許多研究認為檢測TP-IgM抗體對診斷先天梅毒有著特殊意義[6-7]。IgM是梅毒感染后機體最先出現的體液免疫應答，一般感染2周即可從血清中檢出，并且只要有活的梅毒螺旋體存在，便會不斷刺激抗原，IgM就會維持在一定的水平。因此，IgM可以看作是早期梅毒感染并存在活動的一項血清學標志。由于IgM抗體分子量大，母體IgM抗體不能通過胎盤等生理屏障組織，一旦在胎兒體內檢測到TP-IgM抗體，說明胎兒在宮內已受到感染。本研究中對3例未經治療的孕婦同時檢測的母血及胎血，發(fā)現TP-IgM抗體均為陽性，提示胎兒已受到感染；其中2例在治療期間分娩，胎兒娩出時TP-IgM抗體仍然陽性。若按照RPR≥母血4倍的標準診斷先天梅毒，2例先天梅毒患兒就會漏診。因此，筆者認為診斷先天梅毒時檢測TP-IgM抗體更合適。

綜上所述，經皮胎兒臍靜脈穿刺直接診斷和從母血檢測間接評價母兒間垂直傳播、圍生結局等有很高的一致性，但因臍靜脈穿刺有一定風險，故妊娠合并梅毒不需進行宮內操作直接診斷。

[1]Pariser R J．Syphilis rules[J]．Clin Dermatol,2008,26（4）:399-410．

[2]張肖民,張榮娜,林淑欽,等．妊娠梅毒192例臨床分析[J]．中華婦產科雜志,2004,39(10):682-686．

[3]付明建,尚艷華．妊娠梅毒治療與胎兒預后影響的臨床分析[J]．嶺南皮膚性病科雜志,2006,13（4）:288-293．

[4]龐琳．先天梅毒的診斷與治療[J]．中國新生兒科雜志,2009,24(2):75-77．

[5]方峰．早期先天性梅毒診斷和鑒別診斷[J]．實用兒科臨床雜志,2006, 21(22):1525-1526．

[6]李步榮,賀軍濤,張毅,等．梅毒螺旋體IgM抗體檢測的臨床意義[J]．第四軍醫(yī)大學學報,2007,28(16):1494-1496．

[7]楊帆,張榮,周華,等．梅毒螺旋體IgM抗體蛋白印跡試驗診斷新生兒胎傳梅毒的探討[J]．中華皮膚科雜志,2004,37(6):326-328．

2012-03-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

紹興市科技局計劃項目（2008A23011）

312000 紹興市婦幼保健院產科（張秀蘭、杜和春、李紅梅、阮秀蘭、汪惠琴），檢驗科（張建軍），兒科（蔣葉均）

杜和春，E-mail：cydhcdcy@163.com