張艷杰 余震 姚建高 林錫芳 潘景業(yè) 劉納新 俞繼芳

ICU患者營養(yǎng)支持治療時再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生及防治

張艷杰 余震 姚建高 林錫芳 潘景業(yè) 劉納新 俞繼芳

目的 觀察ICU患者腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療時再喂養(yǎng)綜合征（RFS）的發(fā)生率，探討RFS的防治策略。 方法 選擇ICU收治的60例患者，按照入院順序分為腸外營養(yǎng)（TPN）組、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）組，每組30例。電解質(zhì)少量缺乏給予鼻飼，嚴重缺乏以靜脈補充為主，每日監(jiān)測生化指標1～5次，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整磷、鎂、鉀、鈉供給量，補充到正常范圍。分別于營養(yǎng)治療前及治療第1、3、7、14天檢測血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、鉀、鈉、磷、鎂、鈣等水平。觀察兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者治療前ALB、PA低于正常值，治療第14天ALB、PA明顯升高，與治療前的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。TPN組治療第3、7天血清中磷水平與治療前的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；EN組治療第1、3天的磷水平與治療前的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。與TPN組比較，EN組治療第1天時鉀水平較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。兩組患者治療前后鈉、鈣、鎂水平的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。低磷血癥TPN組27例，其中輕度19例、中度5例、重度3例，EN組12例均為輕度。低鎂血癥TPN組輕中度19例，重度2例，EN組輕中度3例。低鉀血癥TPN組24例，EN組10例。TPN組快速心律失常8例，急性左心衰竭3例，肌力下降5例，聲嘶2例，嗆咳3例，RFS 21例；EN組快速心律失常6例，肌力下降2例，嗆咳2例，RFS10例。與EN組比較，TPN組急性左心衰竭、肌力下降、RFS的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 結(jié)論 腸內(nèi)、外營養(yǎng)均可導致RFS的發(fā)生，預防是關(guān)鍵。

腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng) 再喂養(yǎng)綜合征

再喂養(yǎng)綜合征（RFS）是指營養(yǎng)不良的患者接受再次喂養(yǎng)后出現(xiàn)致命性水、電解質(zhì)紊亂，硫胺素的缺乏及糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝異常，其中低磷血癥是標志性的變化。2006年英國頒發(fā)了RFS防治指南（NICE）[1]，將低磷血癥分為輕度（血磷0.6～0.85mmol/L）、中度（血磷0.3～0.6mmol/L）和重度（血磷＜0.3mmol/L）；將低鎂血癥分為輕、中度（血磷0.5～0.7mmol/L）、重度（血磷＜0.5mmol/L）。筆者通過觀察危重癥患者腸內(nèi)、外營養(yǎng)治療前、后血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、鉀、鈉、鎂、磷、鈣水平的變化及臨床表現(xiàn)，探討危重患者全腸外營養(yǎng)（TPN）或腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）時RFS的防治策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-10—2012-02在我院ICU收治的60例患者，男34例，女26例；年齡49～72歲，平均（60±3）歲；APACHEⅡ評分（18±26）分。其中持續(xù)植物狀態(tài)2例，重癥急性胰腺炎6例，腸穿孔并發(fā)急性腹膜炎12例，惡性腫瘤10例，腦梗死或腦出血后昏迷11例，重癥肌無力4例，急性脊髓炎3例，肺部感染12例。按照入院先后順序分為TPN組和EN組，每組30例，兩組患者性別、年齡及APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 磷、鎂制劑為華瑞公司生產(chǎn)的甘油磷酸鈉注射液（每支含無水甘油磷酸鈉2.16g，相當于磷10mmol/ L、鈉20mmol/L），25%硫酸鎂（每支10ml，含鎂0.2mmol/ L）。經(jīng)過早期容量復蘇，血流動力學指標趨于穩(wěn)定后開始治療。TPN組：采用華瑞公司生產(chǎn)的腸外營養(yǎng)制劑。采取雙能源供給熱卡，脂肪乳使用20%中/長鏈脂肪乳注射液250ml，由營養(yǎng)科配置成全合一營養(yǎng)液，從鎖骨下靜脈滴入。持續(xù)腎臟替代治療、胰腺炎早期及高血脂等患者給予 125ml脂肪乳劑：8.5%復方氨基酸 250～750ml，L-丙氨酰-L-谷胺酰胺100ml，注射用水溶性維生素、脂溶性維生素注射液、甘油磷酸鈉注射液、多種微量元素注射液各10ml。糖與胰島素配比為6～8∶1，監(jiān)測血糖并根據(jù)血糖值微泵補充胰島素2～10ml/h（胰島素50U加入0.9%氯化鈉50ml中）。EN組：使用荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，營養(yǎng)途徑為鼻胃管或空腸造瘺口，均采用鼻飼泵持續(xù)滴入，滴速20～120ml/h。床頭抬高30°，鼻飼泵加溫，輸注速度根據(jù)患者的胃腸道功能調(diào)節(jié)，每2h用注射器回抽1次，若潴留量超過100ml則減慢輸入速度。兩組患者熱卡供給量20～25kal/ kg，熱氮比150～200∶1。電解質(zhì)輕度缺乏給予鼻飼，嚴重缺乏以靜脈補充為主。每日監(jiān)測生化指標1～5次（缺乏程度決定監(jiān)測頻率）。低磷血癥治療：參照NICE指南[1]，初始治療時，輕度低磷血癥每天靜脈補充磷10mmol/L，中、重度低磷血癥每天補充磷20mmol/L，再根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)整。低鎂血癥治療：25%硫酸鎂10ml稀釋于5%葡萄糖50ml中，10ml/h微泵輸注，5h復查1次血生化，直至正常。鉀、鈉、鈣補充日需要量，再根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整，直至正常。

1.3 監(jiān)測指標 觀察兩組患者營養(yǎng)治療前、治療后第1、3、7、14天營養(yǎng)指標ALB、PA及鉀、鈉、磷、鎂、鈣水平的變化。觀察患者有無營養(yǎng)治療并發(fā)癥：急性心力衰竭、心律失常、心跳停止等心臟表現(xiàn)及嗆咳、聲嘶、肌力下降、感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。兩組患者在治療前、后均進行營養(yǎng)風險篩查[2]（歐洲腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)學會于2002年推薦使用的篩查工具）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項指標水平的變化 見表2。

由表2可見，兩組患者治療前ALB、PA低于正常值，治療第14天ALB、PA明顯升高，與治療前的差異有統(tǒng)計學意義。TPN組治療第3、7天血清中磷水平與治療前的差異有統(tǒng)計學意義；EN組治療第1、3天的磷水平與治療前的差異有統(tǒng)計學意義。與TPN組比較，EN組治療第1天時鉀水平較高，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者治療前后鈉、鈣、鎂水平的差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者低磷、低鎂、低鉀血癥的發(fā)生情況 低磷血癥TPN組27例，其中輕度19例，中度5例，重度3例；EN組12例，均為輕度。低鎂血癥TPN組21例，其中輕、中度19例，重度2例，EN組輕中度低鎂血癥3例。低鉀血癥TPN組24例，血鉀水平為2.1～3.3mmol/L，EN組10例，血鉀水平3.1～3.5mmol/L。

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較 見表3。

由表3可見，與EN組比較，TPN組急性左心衰竭、肌力下降、RFS的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義。本研究中有2例患者反復出現(xiàn)急性左心衰竭、快速性心律失常，繼而出現(xiàn)聲嘶、球麻痹、四肢肌力下降（雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級），經(jīng)治療后磷恢復到正常水平，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無緩解。

3 討論

機體饑餓時鉀、鎂、磷等儲備減少，當再喂養(yǎng)時糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝增加，此時需要P、Mg、硫胺素等參與，導致磷、鎂、硫胺素的大量消耗。此外，再喂養(yǎng)時機體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝也發(fā)生改變，胰島素分泌增加，鉀、鎂、磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，血清中鉀、鎂、磷水平明顯降低，導致機體生理系統(tǒng)的改變，出現(xiàn)急性左心衰竭、心律失常、心跳停止、聲嘶、嗆咳、肌力下降等臨床表現(xiàn)[3-4]。目前，RFS沒有統(tǒng)一的定義，發(fā)生率并不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，未添加磷制劑的腸外營養(yǎng)RFS的發(fā)生率高達100%，添加磷制劑后，RFS的發(fā)生率可降至18%[5]。

表2 兩組患者治療前后各項指標的變化

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較[例（%）]

磷是細胞內(nèi)主要的無機物，參與細胞膜的合成，調(diào)節(jié)氧輸送及腎臟酸堿緩沖作用。此外，許多酶和第二信使的激活及ATP的合成也需要磷的參與。ICU患者開始營養(yǎng)治療的2d內(nèi)RFS的發(fā)生率為35%[6]。本組患者中TPN組發(fā)生低磷血癥27例，其中輕度19例，中度5例，重度3例；EN組12例，均為輕度。臨床中補充磷的方法不一，指南建議輕度低磷血癥口服磷制劑0.3～0.6mmol/（kg·d），中度低磷血癥靜脈補磷9mmol/L，重度低磷血癥靜脈補磷18mmol/L[1]；也有研究認為嚴重低磷血癥患者3h內(nèi)經(jīng)中心靜脈補充磷15～30mmol/L，并且多次補充是安全的[7]。Terlevich等[8]對低鈣或高鈣血癥、無腎功能障礙的普通病房 30例患者每天經(jīng)外周靜脈補充磷50mmol/L，需多次補充才能達到正常水平。與上述文獻比較，TNP組患者磷補充量偏少，速度較慢，達到目標值時間過長；EN組磷補充量雖與指南推薦相符，但是速度偏慢，這可能是患者反復出現(xiàn)快速性心律失常的原因。

鎂是也是細胞內(nèi)主要的陽離子，是許多酶的輔因子，在氧化磷酸化和ATP、DNA、RNA、核糖體的合成過程中具有重要作用，此外，對膜蛋白也有影響。血清中Mg缺乏時機體可出現(xiàn)心臟、神經(jīng)肌肉功能障礙。本研究TPN組輕中度低鎂血癥19例，重度2例，EN組輕中度3例。指南推薦鎂的維持量是0.2mmol/（kg·d）靜脈補充或口服0.4mmol/（kg·d）；輕中度低鎂血癥首劑靜脈補充0.5mmol/（kg·d），維持劑量0.25mmol/（kg·d），共5d；重度低鎂血癥，6h靜脈補充24mmol/L，再按輕中度低鎂血癥治療。根據(jù)筆者已往經(jīng)驗，低鎂血癥易于糾正，因此未參照指南處理。

由于鉀主要分布在細胞內(nèi)，當營養(yǎng)不良時鉀的攝入減少，但血漿中濃度尚可維持正常。再喂養(yǎng)時，胰島素的大量分泌刺激鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)嚴重的低鉀血癥、膜電位紊亂，繼而出現(xiàn)心律失常甚至心跳驟停。正常成年人鉀的日需要量是4～6g，TPN組日補鉀量4～26g，采用微泵輸注的方式，EN組日補鉀量4～10g，采用鼻飼補鉀。本研究中，兩組患者治療前ALB、PA低于正常值，兩組患者的熱卡供給是20～25kal/kg，即采取所謂的允許性低熱卡治療，到治療終點兩組患者ALB、PA較治療前明顯升高，達到正常水平，說明我們的腸內(nèi)、外營養(yǎng)方案合理。

維生素B1缺乏是發(fā)生RFS的重要原因之一。維生素B1是碳水化合物代謝的重要輔酶，它的缺乏可以導致韋尼克腦?。ㄒ曈X異常、運動失調(diào)、昏迷、低體溫等）及科薩科夫綜合征（維生素B1缺乏導致的精神障礙）[9]。本研究TPN組的維生素B1制劑采用注射用水溶性維生素，每支含有維生素B130mg，EN組采用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，每100ml中含有維生素B10.15mg。NICE指南并未指出RFS的患者如何補充維生素B1，因此，筆者沒有監(jiān)測維生素B1水平，也沒有額外補充維生素B1，可能存在維生素B1的缺乏。

預防RFS關(guān)鍵是識別高危患者。任何患者只要飲食減少5d以上就可能發(fā)展為RFS。慢性營養(yǎng)不良，特別是生理儲備減少的患者是高危人群。開始喂養(yǎng)前應評估患者的營養(yǎng)狀況、近期體重變化、是否酗酒、調(diào)查社會心理問題、監(jiān)測電解質(zhì)和血糖，并予以糾正。NICE指南推薦[1]進食很少或者幾乎沒有進食超過5d的患者再次喂養(yǎng)時，喂養(yǎng)量不超過能量需求的50%，如果沒有RFS出現(xiàn)，再增加喂養(yǎng)量。有發(fā)展為RFS風險的患者，開始喂養(yǎng)時速度要慢，最大速度不超過0.042kJ/kg/24h，嚴重營養(yǎng)不良的患者（體重指數(shù)≤14或有2周以上進食減少）最大速度不超過0.021kJ/kg/24h，同時嚴密監(jiān)測心功能，4～7d達到目標喂養(yǎng)量。每例患者要視具體情況而定，采取個體化治療。本研究TPN組患者再喂養(yǎng)時速度過快，開始就給予了足量，EN組的輸注速度和量都是循序漸進的，這可能是EN組RFS低于TPN組的原因。

綜上所述，再喂養(yǎng)前應評估危險因素，監(jiān)測血生化、維生素B1水平，注意臨床表現(xiàn)。若電解質(zhì)缺乏，應快速、足量補充，喂養(yǎng)時循序漸進，量和速度逐漸加大可能會減少RFS的發(fā)生。一旦出現(xiàn)RFS，預后不良，因此預防是關(guān)鍵。

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Incidence of refeeding syndrome in ICU patients with parenteral and enteral nutrition

Enteral nutrition Parenteral nutrition Refeeding syndrome

2012-11-12）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦）

325000 溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院ICU（張艷杰、林錫芳、潘景業(yè)、俞繼芳），普外科（余震、姚建高、劉納新）

張艷杰，E-mail：zhangyanjieicu@163.com

【 Abstract】Objective To estimate the incidence of refeeding syndrome(RFS)in ICU patients with enteral nutrition(EN) and total parenteral nutrition(TPN)．Methods Sixty ICU patients were randomized into total parenteral nutrition group and enteral nutrition group with 30 in each．The serum levels of ALB,PA,K,Na,P,Mg and Ca were measured before and d1,3,7,14th after treatment．Electrolytes were supplied according to daily requirement at baseline and the results of blood biochemical monitoring．The incidence rate of acute left heart failure,arrhythmia,cardiac arrest,hoarseness,cough,muscle strength decline were observed．Results The serum levels of P,Mg,K decreased and the incidence of RFS rates were higher in TPN than that in EN group(P＜0．05)．There were no significantly differences in levels of serum Na and Ca before and after treatment in two groups(P＞0．05)．There were 27 cases of hypophosphatemia,including 5 mild,19 moderate and 3 severe cases in group TPN,while in group EN there only 12 mild hypophosphatemia cases．There were 19 cases of mild to moderate hypomagnesesmia and 2 severe cases in group TPN,while there were only 3 mild to moderate cases in group EN．There were 8 cases of arrhythmia,3 cases of acute left heart failure,5 cases of muscle weakness,2 cases of hoaresness and 3 cases of cough in EN group;while in group TPN there were 6 cases of arrhymia,2 cases of muscle weakness,2 cases of cough．Conclusion Both TPN and EN can lead to the occurrence of refeeding syndrome,mainly presenting the reduced blood phosphorus,magnesium and potassium levels．Patients with TPN have a higher incidence rate of RFS than those with EN group in ICU．