唐婷玉 陸曉玲 吳健 欽光躍

老年慢性阻塞性肺疾病或冠心病合并肺栓塞患者血漿腦鈉肽、D-二聚體、C反應蛋白及心肌酶的變化

唐婷玉 陸曉玲 吳健 欽光躍

目的 探討血漿腦鈉肽（BNP）、D-二聚體（D-D）、血清C反應蛋白（CRP）、心肌酶在老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或冠心病（CHD）合并肺血栓栓塞癥（PE）患者的變化。 方法 測定老年COPD合并PE患者20例（COPD組）和老年CHD合并PE患者21例（CHD組）BNP、D-D及CRP、心肌酶水平，比較其差異。 結果 COPD組與CHD組比較BNP、D-D、CRP、心肌酶差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結論 在診斷老年PE過程中，需提高診斷意識，以減少漏診、誤診，降低病死率。

老年 肺血栓栓塞癥 血漿腦鈉肽 D-二聚體 C反應蛋白 心肌酶

【 Key words】Elder Pulmonary embolism Brain natriuretic peptid D-dimer C-reactIve protein Myocardial enzynes

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床病理綜合征，包括肺血栓栓塞癥（PE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥和空氣栓塞癥等。近年來PE發(fā)病率有逐年上升趨勢，但其臨床表現差異大，癥狀不典型，易誤診、誤治[1-2]，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。PE多發(fā)生在老年患者，是其常見的致死原因。筆者收集我院41例老年（≥65歲）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或冠心病（CHD）合并PE患者的資料，觀察其血漿腦鈉肽（BNP）、D-二聚體（D-D）、血清C反應蛋白（CRP）、心肌酶的變化，探討其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年6月在我院呼吸科住院診斷為COPD或CHD合并PE的老年患者41例，PE診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）的標準[4]，COPD的診斷符合中華醫(yī)學會呼吸分會的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》[5]，CHD的診斷根據1979年WHO制定的標準，并參照2001年中華醫(yī)學會心血管病學分會的診斷和治療指南[6]。41例患者中，男23例（56.1%），女18例（43.9%），年齡65～88歲，平均（73.6±10.9）歲。其中COPD組20例，男11例，女9例，年齡65～84歲，平均（70.3±5.2）歲；CHD組21例，男12例，女9例，年齡65～82歲，平均（71.8±4.9 ）歲。兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 研究對象于入院次日清晨空腹抽取靜脈血，BNP采用美國博適公司Triage BNP診斷儀，采用干式快速熒光免疫法定量檢測；血清心肌酶包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）；CRP采用日產OLYMUS ALL 600全自動生化分析儀檢測；D-D采用法國STAGO公司提供的全自動止凝血儀ELISA定量測定。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

兩組患者BNP、心肌酶譜、CRP、D-D比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者BNP、心肌酶譜、CRP、D-D比較

3 討論

PE是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。老年本身就是發(fā)生PE的危險困素，隨著年齡的增長，各種疾病的發(fā)病率明顯增多，致使患者制動及疾病本身導致的高凝狀態(tài)使PE發(fā)病率明顯升高。

BNP由心室肌細胞合成和分泌，由32個氨基酸組成，是一類具有調節(jié)血壓、維持水和電解質平衡作用的內源性激素，是腎素一血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗劑，在心室的容量負荷和壓力負荷增加時分泌增加。急性PE肺動脈壓力升高，右心室壁張力增加，BNP釋放增多。Yardan等[7]研究顯示，急性PE患者血漿BNP升高提示右心功能不全。另有研究顯示，BNP升高者較降低者病程復雜、病死率高，提示BNP可能與預后相關[8]。在本研究中無論是COPD合并PE還是CHD合并PE，BNP水平兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），原因可能是COPD或CHD合并PE患者均存在肺血流量減少，通氣血流比例失調，肺小動脈痙攣，肺動脈壓力增加，最終導致右心負荷過重。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產物，是體內高凝狀態(tài)及纖溶亢進的分子標志物之一[9]，其對急性肺栓塞診斷的敏感性高而特異性低。本研究中兩組PE患者D-D均偏高，且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是除PE外，高齡CHD患者存在血管內皮損傷、血小板激活及血液黏度、凝固性增高，血管內皮細胞的完整性受到破壞，導致血栓形成和繼發(fā)性纖溶；COPD患者慢性缺氧還可以導致紅細胞增多，使血容量和血液黏稠度增高，血漿纖維蛋白原偏高。

CRP是一種主要由肝臟產生的急性期蛋白，特異和非特異性炎癥刺激可使之顯著升高，本研究中不管是COPD還是CHD的老年PE患者，CRP均增高，且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是PE產生后出現一系列炎癥反應[10]，凝血酶、細胞因子的釋放和黏附因子的表達，在這一系列炎性反應中起重要作用，CRP可以誘導單核細胞合成組織因子，促凝因子，促進了血管內血栓的形成。PE的血栓斑塊中存在被激活的巨噬細胞，可分泌多種細胞因子，促進肝臟合成CRP。

血清AST、LDH、CK、CK-MB等心肌酶主要來源于心、肝、腎、肺、骨骼肌等，血清酶活性增高可能是一種或多種組織或器官受損的結果。PE患者肺動脈及其分支被血栓栓子阻塞后，通過機械和神經體液因素的作用，產生一系列循環(huán)系統(tǒng)的改變：肺動脈壓力增高、右心功能障礙、體循環(huán)低血壓、心搏量減少等，可能會影響血清心肌酶譜的改變[11]。本研究中血清心肌酶在兩組中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是除PE因素外，老年COPD或CHD本身的疾病均影響心肌酶的表達。

在老年COPD或CHD合并PE患者中，BNP、D-D、CRP、心肌酶無明顯差異，故在診斷老年PE過程中，需提高診斷意識，結合癥狀，實驗室及影響學檢查綜合分析，減少漏診、誤診，降低病死率。此外，由于本組病例有限，其結論仍有待多中心及大樣本研究驗證。

[1]羅慰慈．肺栓塞的診治進展[J]．中華老年醫(yī)學雜志,2001,20(3):165-167．

[2]賈衛(wèi)濱,李方,崔鐵軍,等．我國肺動脈栓塞誤診調查分析[J]．中華心血管病雜志,2002,30(7):406-409．

[3]沈丹娜,易旭夫,陳曉剛,等．肺栓塞引發(fā)醫(yī)療糾紛17例尸檢資料分析[J]．臨床誤診誤治,2008,21(9):5-8．

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J]．中華結核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264．

[5]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J]．中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17．

[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編委委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會．急性心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志, 2001,29(12):710-725．

[7]Yardan T,Altintop L,Baydin A,et al．B-type natriuretic peptideas an indicator of fight ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism[J]．Int J Clin Pract,2008,62(8):1177-1182．

[8]Klok F A,Mos I C,Huisman M V．Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism:a systematic review and meta-analysis[J]．Am J Respir Crit Care Med,2008,178(4):425-430．

[9]Morange P E,Bickel C,Nicaud V,et al．Haemostatic factors and the risk of cardiovascular death in patients with coronary artery disease:the AtheroGene Study[J]．Arterioseler Thromb Vasc Biol, 2006,26(12):2793-2799．

[10]Molins B,Pefia E,Vilahur G,et al．Creactive protein isoforms differ in their effects on thromb us growth[J]．Arterioscler Thromb Vaac Biol,2008,28(12):2239-2246．

[11]張?zhí)N,楊媛華,龐寶森,等．急性肺血栓栓塞患者血清心肌酶的變化[J]．中華急診醫(yī)學雜志,2008,17(12):1296-1297．

Serum brain natriuretic peptide,D-dimer C-reactive protein and myocardial enzymes levels in elderly patients of chronic obstructive pulmonary disease or coronary heart disease complicated with pulmonary embolism

Objective To investigate the changes of serum brain natriuretic peptide (BNP),D-dimer(D-D),C-reactive protein (CRP)and myocardial enzymes levels in elderly patients of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)or coronary heart disease(CHD)complicated with pulmonary embolism(PE)．Methods The serum levels of BNP,D-D,CRP and myocardial enzymes were measured in 20 COPD patients complicated with PE (COPD group)and 22 CHD patients complicated with PE (CHD group)．Results There were no differences in serum levels of BNP,D-D,CRP and myocardial enzymes between COPD and CHD groups(P＞0．05)．Conclusion There is no difference in diagnostic indicators for PE between elderly COPD patients and CHD patients．

2013-01-04）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省中醫(yī)藥科學研究基金項目（2012ZA009）

310013 杭州，浙江醫(yī)院呼吸科

唐婷玉，E-mail:tang_jiabao@yahoo.com.cn