薛迎生 唐禮江 江建軍 王斌 方崇峰

急診科預(yù)先啟動(dòng)導(dǎo)管室對STEMI患者再灌注時(shí)間及心肌損傷標(biāo)志物水平的影響

薛迎生 唐禮江 江建軍 王斌 方崇峰

目的 探討急診科預(yù)先啟動(dòng)導(dǎo)管室對ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者再灌注時(shí)間及心肌損傷標(biāo)志物水平的影響。方法 選擇2009-01—2010-06成功行急診PCI的STEMI患者124例。按不同導(dǎo)管室啟動(dòng)模式分為A組54例和B組70例。A組：急診科醫(yī)師初步診斷STEMI后通知心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，后者確認(rèn)后再通過導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人并啟動(dòng)導(dǎo)管室；B組：急診科醫(yī)師初步診斷STEMI后直接通知導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人，后者派心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管室。主要分析指標(biāo)為急診PCI相關(guān)時(shí)間：門-球囊（D2B）時(shí)間，門-心電圖（D2E）時(shí)間，心電圖-導(dǎo)管室（E2L）時(shí)間，導(dǎo)管室-球囊（L2B）時(shí)間。次要分析指標(biāo)：CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）峰值。 結(jié)果 兩組臨床資料及冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與A組相比，B組D2B時(shí)間縮短[（91.3±14.0）、（103.3±14.1）min，P＜0.01]。D2B時(shí)間的縮短主要得益于E2L時(shí)間的縮短 [（65.4±14.5）、（75.9±14.5）min，P＜0.01]；B組CK-MB、cTnI峰值較A組均有明顯降低，分別為（257±205）、（392±292）U/L（P＜0.01）;（43.4±29.5）、（56.3±32.3）ng/ml（P＜0.05）。結(jié)論 急診科預(yù)先啟動(dòng)導(dǎo)管室較傳統(tǒng)呼叫心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后啟動(dòng)導(dǎo)管室能明顯縮短D2B時(shí)間，使CK-MB、cTnI峰值明顯降低。

心肌梗死 再灌注時(shí)間 肌鈣蛋白I血管成形術(shù)

ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的根本治療措施是迅速、有效地開通梗死相關(guān)血管，使梗死心肌盡快恢復(fù)血流再灌注。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療是實(shí)現(xiàn)心肌完全再灌注的最佳手段。急診PCI獲益具有明顯的時(shí)間依賴性，最新ACC/AHA指南推薦急診PCI門-球囊（Door-to-balloon，D2B）時(shí)間應(yīng)≤90min[1]。但由于急診PCI牽涉的部門眾多、流程復(fù)雜，目前實(shí)際的D2B時(shí)間與指南推薦的目標(biāo)仍存在很大差距。因此，如何優(yōu)化急診PCI流程，縮短D2B時(shí)間是目前PCI治療領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)問題。本文通過回顧性分析就診于我院并成功行急診PCI患者的臨床資料，了解我院D2B時(shí)間的狀況和影響因素，為優(yōu)化本地區(qū)STEMI急救流程提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2010-06我院連續(xù)收治并成功行急診PCI的STEMI患者124例。根據(jù)急診PCI流程不同，按照入院時(shí)間分為A組（2009-01—2009-10）54例，其中男38例，女16例；年齡36~89（62±13）歲。B組（2009-11—2010-06）70例，其中男48例，女22例；年齡39~86（63±11）歲。所有入選患者均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除急診PCI術(shù)中未獲得TIMI 3級血流的患者。

圖1 兩組導(dǎo)管室啟動(dòng)模式示意圖

1.2 方法 介入流程：我院2009-10前按國內(nèi)常規(guī)流程啟動(dòng)導(dǎo)管室；2009-11后對流程進(jìn)行優(yōu)化，簡化導(dǎo)管室啟動(dòng)程序，導(dǎo)管室由專人負(fù)責(zé)，24h手機(jī)開通，導(dǎo)管室全體工作人員進(jìn)行排班，待班人員24h待命。A、B兩組的流程見圖1。由急診科首診護(hù)士記錄患者到達(dá)急診科及首次行心電圖檢查時(shí)間，由導(dǎo)管室護(hù)士記錄患者到達(dá)導(dǎo)管室及首次球囊擴(kuò)張時(shí)間，再灌注時(shí)間計(jì)算如下：（1）門-球囊（D2B）時(shí)間：患者到達(dá)醫(yī)院急診科至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間；（2）門-心電圖（D2E）時(shí)間：指患者到達(dá)醫(yī)院急診科至心電圖確定診斷時(shí)間；（3）心電圖-導(dǎo)管室（E2L）時(shí)間：指心電圖確定診斷至患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間；（4）導(dǎo)管室-球囊（L2B）時(shí)間：指患者到達(dá)導(dǎo)管室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間。CK-MB由我院檢驗(yàn)中心通過DGKC法測定（日本日立7060全自動(dòng)生化分析儀及CK-MB測定試劑盒），cTnI通過化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定（美國BECKMAN UniCel DxI800化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)儀及配套Troponin I試劑盒）。患者分別于入急診科即刻、術(shù)后第1天、第2天、第3天及出院前分別抽靜脈血檢測CK-MB、cTnI，取最高峰CK-MB、cTnI值。

1.3 觀察指標(biāo) （1）再灌注時(shí)間：D2B時(shí)間，D2E時(shí)間，E2L時(shí)間，L2B時(shí)間；（2）CK-MB峰值；（3）cTnI峰值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組既往病史，心肌梗死部位及冠狀動(dòng)脈造影（CAG）顯示的靶血管、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1、2。2.2 兩組再灌注時(shí)間、心肌損害標(biāo)志物水平比較 見表3。

由表3可見，與A組相比，B組平均D2B時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。D2B時(shí)間共包括D2E時(shí)間、E2L時(shí)間和L2B時(shí)間3個(gè)部分，其中D2E時(shí)間和L2B時(shí)間兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），E2L時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與A組相比，B組CK-MB峰值水平明顯降低（P＜0.01），cTnI峰值水平亦下降（P＜0.05）。

3 討論

D2B時(shí)間是STEMI急診PCI流程的重要質(zhì)量指標(biāo)，反應(yīng)整個(gè)流程院內(nèi)部分的效率和合理性，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以控制和改善的指標(biāo)之一。目前國內(nèi)通行的急診PCI流程D2B時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)尚有一定差距。我院從2009-11后根據(jù)實(shí)際情況，優(yōu)化了急診PCI流程。數(shù)據(jù)顯示，流程優(yōu)化后，平均D2B時(shí)間較前縮短12min，兩組間差異顯著。D2B時(shí)間進(jìn)一步細(xì)化可分為D2E時(shí)間、E2L時(shí)間及L2B時(shí)間3部分。D2E時(shí)間取決于急診科的反應(yīng)速度，在一個(gè)規(guī)范的急診科，D2E時(shí)間在D2B時(shí)間中所占比例小且相對穩(wěn)定。我院的病例資料亦顯示，D2E時(shí)間略高于發(fā)達(dá)國家急診科水平[4]。分屬不同時(shí)間段的兩組患者，D2E時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。縮短D2E時(shí)間需要加強(qiáng)急診科應(yīng)急培訓(xùn)，但改善空間有限。L2B時(shí)間反映介入操作人員的技術(shù)熟練程度，兩組L2B時(shí)間基本相同，這與我院對急診PCI術(shù)者嚴(yán)格要求，控制造影投照次數(shù)有關(guān)。E2L時(shí)間是反映STEMI患者一經(jīng)確立診斷、啟動(dòng)導(dǎo)管室及患者從急診科轉(zhuǎn)送入導(dǎo)管室的整個(gè)時(shí)間間隔。這是控制D2B時(shí)間的關(guān)鍵。我院從2009-11開始由急診科人員確立初步診斷并通知導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人，后者按肯定假設(shè)立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，在介入組成員前往導(dǎo)管室及導(dǎo)管室準(zhǔn)備期間同時(shí)進(jìn)行患者術(shù)前準(zhǔn)備、簽署術(shù)前知情同意書和轉(zhuǎn)運(yùn)患者。結(jié)果顯示流程優(yōu)化后E2L時(shí)間平均縮短10.5min，是D2B時(shí)間縮短的主要原因。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者CAG結(jié)果比較[例（%）]

表3 兩組再灌注時(shí)間、心肌損害標(biāo)志物水平比較

盡管我院STEMI急診PCI流程優(yōu)化后，D2B有一定程度縮短，但平均D2B時(shí)間仍然超過指南要求，因此有必要對D2B時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。近年來，國內(nèi)外對優(yōu)化急診PCI流程，縮短D2B時(shí)間進(jìn)行了大量的臨床研究。Bradley等[5]對2005-04—2005-10期間美國365家醫(yī)院的急診PCI策略進(jìn)行了系統(tǒng)調(diào)查分析，總結(jié)出諸多有效縮短D2B時(shí)間的措施。2006年ACC發(fā)起的D2B聯(lián)盟，在美國全國范圍內(nèi)接近1 000家醫(yī)院STEMI診治流程中規(guī)范化應(yīng)用上述策略，使D2B時(shí)間得到明顯的縮短[6]。晚近資料顯示近年來急診PCI流程仍在不斷地優(yōu)化和完善，諸如由專門培訓(xùn)的急救人員根據(jù)救護(hù)車心電圖診斷并啟動(dòng)導(dǎo)管室[7]；將院前心電圖通過遠(yuǎn)程傳輸裝置傳到介入醫(yī)師手提接受器，介入醫(yī)師根據(jù)心電圖結(jié)果作出診斷并直接啟動(dòng)導(dǎo)管室[8]，這些策略大大縮短了D2B時(shí)間。但這些措施牽涉到多個(gè)相關(guān)部門的共同協(xié)調(diào)，需要整個(gè)醫(yī)療急救系統(tǒng)的完善發(fā)展，是否適合我國目前的醫(yī)療狀況，尚需大規(guī)模前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

D2B時(shí)間的縮短和患者的預(yù)后呈直接相關(guān)，盡早開通梗死相關(guān)血管，可以縮小梗死面積，降低心肌細(xì)胞壞死的程度。本資料顯示，B組由于D2B時(shí)間縮短，CKMB和cTnI峰值較A組明顯降低。

[1] Kushner F G,Hand M,Smith S C Jr,et al.2009 Focused Updates:

ACC/AHAGuidelines for the Management ofPatients With ST-Elevation Myocardial Infarction（updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update）and ACC/AHA/SCAIGuidelines on Percu-taneous Coronary Intervention（updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update）:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2009,120（22）:2271-2306.

[2] Bradley E H,Nallamothu B K,Herrin J,et al.Nationalefforts to improve door-to-balloon time results from the Door-to-Balloon Alliance[J].J Am CollCardiol,2009,54:2423-2429.

[3] Song L,Hu D Y,Yan H B,et al.Influence fo ambulance use on early reperfusion therapies for acute myocardialinfarction[J].Chin Med J（Engl）,2008,121:771-775.

[4] Aguirre F V,Varghese J J,Kelley M P,et al.Rural interhospital transfer of ST-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary revascularization:the Stat Heart Program[J].Circulation,2008,117:1145-1152.

[5] Bradley E H,Herrin J,Wang YN,et al.Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardialinfarction[J].EnglJ Med, 2006,355:2308-2320.

[6] Krumholz H M,Bradley E H,Nallamothu B K,et al.A campaign to improve the timeliness of primary percutaneous coronary interventions.Door-to-Balloon:An Alliance for Quality[J].J Am Coll CardiolIntv,2008,1:97-104.

[7] Le May MR,So D Y,Dionne R N,et al.A citywide protocolfor primary PCIin ST-segment elevation myocardialinfarction[J].EnglJ Med,2008,358:231-240.

[8] Sejersten M,Sillesen M,Hansen P R,et al.Effect on treatment delay of prehospital teletransmission of 12-lead electrocardiogram to a cardiologist for immediate triage and direct referralof patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction to primary percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2008,101: 941-946.

Impact of earlier activation of catheterization laboratory on reperfusion time and CK-MB,troponin I levels of patients with ST-seg-

ment elevation myocardial infarction

XUE Yingsheng，TANG Lijiang，JIANG Jianjun，et al.Department of Cardiology,Taizhou Hospi-

tal,Linhai 317000,China

【 Abstract】Objective To identify the impact of earlier activation of catheterization laboratory on reperfusion time and the serum levels of CK-MB and troponin I of patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods One hundred and twenty four consecutive patients with STEMI underwent emergency percutaneous coronary intervention(PCI)from January 2009 to June 2010 in Zhejiang Taizhou Hospital.The clinical data were retrospectively analyzed,the activation of catherterization laboratory were impremented by two models:for 54 patients(group A)the catheterization laboratory was activated by cardiologists after consulted the patients and confirmed the digonosis by ECG and for 70 patients(group B)the catheterization laboratory wasactivated by emergency physiciansdirectly.Primary end piontswere door-to-balloon time (D2B)time, door-to-electrocardiogram(D2E)time,electrocardiogram-to-laboratory(E2L)time and laboratory-to-balloon(L2B)time;secondary end points included peak of creatine kinase-MB(CK-MB)and Troponin I(TnI). Results The results of CAG and baseline characteristics were similar between the two groups.D2B time in group B were significantly shorter than those in group A (91.3±14.0 vs 103.3±14.1min,P＜0.01),which was gained mainly by the shorter of EtoL time(65.4±14.5 vs 75.9±14.5min,P＜0.01）.Peak CK-MB and TnI in group B were significantly lower than those in group A(257±205 vs 392±292 U/L,P＜0.01; 43.4±29.5 vs 56.3±32.3 ng/ml,P＜0.05). Conclusion Catheterization laboratory activated by emergency department directly can markedly reduce D2B time and decrese the peak of CK-MB and TnI in patients with STEMI.

Myocardial infarction Reperfusion time Troponin IAngioplasty

2012-01-29）

（本文編輯:馬雯娜）

317000 臺州醫(yī)院心內(nèi)科

薛迎生，E-mail：xueyingsheng2011@163.com