李滌病 陸浩 王齊兵 葛均波

梗阻型肥厚性心肌病冠狀動脈造影特點及其對經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融的臨床意義

李滌病 陸浩 王齊兵 葛均波

目的 評價冠狀動脈造影的形態(tài)學(xué)特征對經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融（PTSMA）術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）的指導(dǎo)意義。 方法 選擇32例藥物療效欠佳并行PTSMA手術(shù)的HOCM患者，研究其冠狀動脈造影特點，并與30例年齡、性別相匹配的冠狀動脈造影正常的患者（對照組）進行比較。根據(jù)定量冠狀動脈造影（QCA）測定目標(biāo)消融間隔支的直徑，分為≤1.5mm（小間隔支組）和＞1.5mm組（大間隔支組），比較兩組PTSMA術(shù)前、術(shù)后心導(dǎo)管測量左心室流出道壓差（LVOTG）的變化。 結(jié)果 冠狀動脈造影顯示HOCM組的左主干、左前降支、左回旋支及左間隔支內(nèi)徑均顯著大于對照組（均P＜0.05），HOCM組左前降支肌橋的發(fā)生率較對照組亦明顯增加（P＜0.05）；23例消融成功，PTSMA術(shù)前、術(shù)后導(dǎo)管測量LVOTG分別為（85.8±31.1）、（37.25±31.9）mmHg（P＜0.01），其中大間隔支組PTSMA成功率明顯高于小間隔支組（P＜0.05），大間隔支組LVOTG的下降程度明顯大于小間隔支組（P＜0.05），兩組間無水乙醇用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 HOCM患者的左前降支肌橋發(fā)生率增加，且左冠狀動脈內(nèi)徑較粗大，尤其是左間隔支粗大；間隔支＞1.5mm的HOCM患者是PTSMA手術(shù)成功的重要預(yù)測因素，這對PTSMA目標(biāo)消融間隔支的選擇具有重要指導(dǎo)意義。

肥厚型心肌病 導(dǎo)管消融術(shù) 冠狀動脈造影

【 Abstract】Objective To investigate the characteristics of coronary angiographic in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM)and its clinical significance for guiding percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA). Methods PTSMA was performed in 32 patients with symptomatic drug-refractory HOCM.The characteristics of coronary angiography of patients analyzed and compared with those of 30 age-and gender-matched patients with normal coronary angiography.According to quantitative coronary angiogrophy analysis(QCA),32 patients were divided into two groups:the diameters of target septal branches≤1.5mm（small septal branch group）and＞1.5mm(large septal branch group).Left ventricular outflow-tract gradient(LVOTG)was measured before and after the procedure. Results Coronary angiography showed that the diameters of left main coronary,left anterior descending artery,left circumflex and first septal branch in HOCM group were significantly larger than those in control group(P＜0.05).And the incidence rate of myocardial bridge of left anterior descending artery was significantly higher in HOCM group.PTSMA procedure was successfully achieved in 23 patients.The average LVOTG was 85.8±31.1mmHg before the procedure and 37.25±31.9mmHg after the procedure(P＜0.01).PTSMA success rate was significantly higher in large septal branch group(P＜0.05).Moreover,the LVOTG decreased more in large septal branch group. But the dose of absolute ethanol used in PTSMA was comparable between these two groups(P＞0.05). Conclusion Compared to patients with normal coronary angiography,there is a higher incidence of myocardial bridge of left anterior descending artery and larger diameters of left coronary artery (especially septal artery)in HOCM patients.The diameter of target septal branch larger than 1.5mm is an important predictor of successful procedure of PTSMA.These findings will help to guide PTSMA for HOCM patients.

【 Key words】Hypertrophic obstructive cardiomyopathy Percutaneous transluminal septal myocardial ablation Coronary angiographic

肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）是一種遺傳性心臟病，以心室間隔非對稱性肥厚造成動態(tài)性左心室流出道（LVOT）梗阻為主要特征。經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融（PTSMA）術(shù)被認為是針對藥物治療無效的HOCM患者的一種有效治療方法，由Sigwart于1995年首次應(yīng)用于臨床[1]。PTSMA是通過介入的手段，在供應(yīng)室間隔心肌血運的1支或數(shù)支間隔支動脈內(nèi)注入無水乙醇，使肥厚的心肌組織缺血壞死，從而減輕甚至消除左心室流出道的梗阻，以緩解癥狀，改善心功能。如何正確選擇間隔支動脈進行消融是該手術(shù)能否成功的關(guān)鍵，本研究旨在評價冠狀動脈造影在PTSMA中靶血管選擇的指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005-08—2012-05本院收治的藥物療效欠佳行PTSMA的HOCM患者32例（HOCM組），其中男21例，女11例，年齡31~62(45.5±6.4)歲；病程1~25年。術(shù)前活動后胸悶胸痛史30例（93.75%）、暈厥史6例（18.75%）。入選標(biāo)準：（1）心臟彩色超聲多普勒證實符合HOCM的診斷標(biāo)準，梗阻位于主動脈瓣下而非心室中部或其它部位，室間隔厚度≥15 mm；（2）有明顯的臨床癥狀，如勞累性呼吸困難、心絞痛、昏厥；（3）藥效不佳或不能耐受；（4）導(dǎo)管測壓顯示左心室流出道壓差（LVOTG）靜息時≥50mmHg，或靜息時30～50mmHg，激發(fā)實驗時≥70mmHg；（5）心臟解剖適于行PTSMA。選擇同期行冠狀動脈造影的正常者為對照組，其中男20例，女10例，年齡36~63（47.2±6.1)歲，兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前首先進行冠狀動脈造影，對于LVOTG≥50mmHg且血管解剖合適者行PTSMA手術(shù)[2]。根據(jù)間隔支動脈的發(fā)育大小以及與肥厚室間隔的關(guān)系，選擇粗大的1支或幾支間隔支動脈進行消融，根據(jù)定量冠狀動脈造影測量間隔支直徑，按間隔支直徑大小選擇相應(yīng)直徑的over-the-wire（OTW）球囊，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲將球囊導(dǎo)管送入間隔支，以4~8atm擴張球囊，使球囊充盈堵塞擬消融的間隔支10~15min，如果LVOTG下降≥30%或者聽診雜音減輕，則確定該支血管為靶血管。向球囊導(dǎo)管中心腔內(nèi)間斷勻速注入無水乙醇，推注速度一般在0.5~1ml/min。根據(jù)該間隔支血管的粗細，每次注入1.0~2.0 ml。若間隔支細小且較多，消融1支間隔支后壓力階差下降不明顯，可進一步消融第2支或第3支間隔支。以LVOTG下降≥50%且靶間隔支造影顯示無血流作為消融成功指標(biāo)。若出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯及嚴重的室性心律失常則終止消融。術(shù)畢撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)，繼續(xù)生命體征和心電監(jiān)測3d。

1.3 觀察指標(biāo) 通過定量冠狀動脈造影（QCA）測定并比較兩組患者左主干、左前降支近段、回旋支近段、右冠狀動脈近段、第一間隔支近段的血管內(nèi)徑，并以收縮期冠狀動脈血管直徑壓縮≥30%作為確定肌橋存在的依據(jù)；冠狀動脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分率表示，≥50%為冠狀動脈狹窄。觀察HOCM組PTSMA前后LVOTG變化。以目標(biāo)消融間隔支直徑大小分為≤1.5mm組（小間隔支組）及＞1.5mm組（大間隔支組），分析LVOTG變化與消融間隔支直徑的關(guān)系；以消融血管支數(shù)為標(biāo)準分為單支血管組和多支血管組，分析LVOTG變化與消融血管支數(shù)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件，計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動脈造影結(jié)果 所有患者無冠狀動脈狹窄，18例患者發(fā)現(xiàn)前降支心肌橋，1例患者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈左前降支肺動脈瘺。兩組回旋支及右冠狀動脈均無肌橋征象，HOCM組前降支肌橋的發(fā)生率為56.25%，高于對照組13.3%（P＜0.05）；兩組左側(cè)冠狀動脈優(yōu)勢型患者的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組相比，HOCM組左主干、左前降支、左回旋支及第一間隔支近段血管直徑增粗（均P＜0.05），右冠狀動脈直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組冠狀動脈各分支內(nèi)徑比較（mm）

2.2 HOCM組PTSMA前后LVOTG變化 HOCM組PTSMA術(shù)前LVOTG為（85.8±31.1）mmHg，術(shù)后（37.25± 31.9）mmHg，較術(shù)前明顯下降（P＜0.01）。共消融間隔支血管41支，9例患者消融2支間隔支，平均每例患者無水乙醇用量（2.9±0.9）ml，單支血管用量（2.3±0.7）ml。手術(shù)成功23例，成功率71.8%；未成功9例，其中2例因消融過程中出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、1例因術(shù)中出現(xiàn)血壓下降而未繼續(xù)行PTSMA，另6例患者術(shù)后LVOTG下降＜50%。術(shù)中無死亡病例。

2.3 LVOTG變化與消融間隔支直徑的關(guān)系 小間隔支組14例（5例消融2支間隔支）；大間隔支組18例（4例消融2支間隔支）。小間隔支組手術(shù)成功率50%，PTSMA術(shù)前LVOTG為（88.2±28.4）mmHg，術(shù)后（51.9± 34.9）mmHg，下降（36.4±26.3）mmHg；大間隔支組手術(shù)成功率88.9%，PTSMA前LVOTG為（80.8±31.3）mmHg，術(shù)后（23.9±23.5）mmHg，下降（55.7±29.1）mmHg。大間隔支組PTSMA的手術(shù)成功率高于小間隔支組（P＜0.05），LVOTG下降程度大于小間隔支組（P＜0.05）。兩組無水乙醇用量分別為（3.25±0.32）ml、（3.34±0.45）ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 LVOTG變化與消融血管支數(shù)的關(guān)系 HOCM組9例患者消融了2支間隔支血管。單支血管組手術(shù)成功率為73.9%，PTSMA術(shù)前LVOTG為（87.5±32.4）mmHg，術(shù)后（37.1±31.6）mmHg，下降（50.3±33.5）mmHg；多支血管組手術(shù)成功率為66.7%，術(shù)前LVOTG為（87.6±27.3）mmHg，術(shù)后（45.4±32.9）mmHg，下降（42.1±12.5）mmHg。兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），單支血管組較多支血管組LVOTG下降有更明顯趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多支血管組無水乙醇用量（3.7± 1.0）ml，多于單支血管組（2.6±0.8）ml（P＜0.05）。

3 討論

HOCM是肥厚性心肌病的一種特殊類型，可能是一種常染色體顯性遺傳性疾病，在臨床上引起左心室流出道梗阻而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，如呼吸困難、難治性心絞痛、暈厥、心力衰竭等。HOCM患者合并冠狀動脈粥樣硬化的概率相對較低，本研究中32例患者均無冠狀動脈狹窄存在。研究中發(fā)現(xiàn)HOCM患者冠狀動脈肌橋的發(fā)生率較正常人顯著升高，冠狀動脈肌橋在冠狀動脈造影中的檢出率為0.5%~16%[3]，而本研究發(fā)現(xiàn)HOCM的肌橋發(fā)生率為56.25%，HOCM肌橋的發(fā)生率較高可能與心肌肥厚有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)HOCM患者左冠狀動脈相對粗大，其左主干、左前降支、左回旋支、第一間隔支內(nèi)徑均較正常對照組顯著增粗，尤以左前降支明顯，且左間隔支動脈遠端分支較多，血管豐富。HOCM患者肥厚的心肌需要更多的血供才能維持其舒縮功能，長期的代償過程易引起左冠狀動脈系統(tǒng)相對粗大。

目前HOCM患者以藥物治療為首選，但部分HOCM患者藥物治療效果不佳，非藥物治療包括外科間隔心肌切除術(shù)和PTSMA。PTSMA自1995年首次應(yīng)用于臨床，因其方法簡單，創(chuàng)傷小，近中期效果與外科相似，患者易于接受等優(yōu)點，自1995年以來得到迅速推廣，成為HOCM患者的非藥物治療方法之一[4]。近期的一項薈萃分析顯示PTSMA可在術(shù)后顯著降低近期及遠期LVOTG[5]；與外科間隔心肌切除術(shù)相比，在近期及遠期病死率、心功能、室性心律失常和術(shù)后復(fù)發(fā)及二尖瓣反流等方面，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。本研究證實了PTSMA術(shù)后即刻的效果，術(shù)后LVOTG降低達到手術(shù)成功標(biāo)準達71.8%，與國內(nèi)外相關(guān)報道較為接近[7-8]。

PTSMA手術(shù)的成功與否，關(guān)鍵在于正確選擇肥厚間隔心室肌的供血間隔支。室間隔通常由多條間隔支供血，并且間隔支供血范圍相互交疊。本研究發(fā)現(xiàn)消融多支血管與單支血管手術(shù)成功率無顯著差異，且單支血管組LVOTG下降較多支血管組有更明顯降低的趨勢，從而提示多支血管消融未顯示比單支血管更明顯的治療效果。且多支血管組無水乙醇的用量明顯增加，已有研究顯示隨著注射無水乙醇總量增加，術(shù)后cTnT和CK-MB峰值增高，心肌梗死的范圍增大，風(fēng)險增加[9]。因此消融多支血管僅作為消融單支血管療效不滿意的補充，正確選擇靶血管是PTSMA手術(shù)成功的關(guān)鍵。

選擇性心肌聲學(xué)可用于PTSMA消融血管的確認，提高PTSMA的療效和安全性，避免誤消融或消融不徹底[10]。但目前國內(nèi)尚無相應(yīng)的產(chǎn)品供應(yīng)，臨床使用經(jīng)驗也極有限，尚難普及，還可能增加室性心動過速和心室顫動的危險性。因此我們通過HOCM患者冠狀動脈造影特征性改變，選擇粗大的間隔支和球囊試驗后的左心室流出道壓力變化來判斷擬消融的血管。本研究發(fā)現(xiàn)對相對粗大的間隔支（＞1.5mm）消融，PTSMA的手術(shù)成功率明顯增加，LVOTG下降更為明顯。相對細小的間隔支可能支配的間隔心室肌范圍相對較小，間隔支供血范圍相互交疊的可能性更大，在注射無水乙醇后，交疊供血的間隔支可進一步為間隔心室肌提供血供，壞死心肌范圍較小，從而影響LVOTG的降低。我們研究也發(fā)現(xiàn)，兩組在無水乙醇用量沒有明顯差異的情況下，大間隔支組PTSMA術(shù)后CK-MB升高更為明顯，提示大間隔支組注射無水乙醇后心肌壞死更為明顯。因此，相對粗大的間隔支是PTSMA手術(shù)成功的一個重要預(yù)測因素，選擇正確的目標(biāo)消融血管可以提高手術(shù)成功率。

本研究僅為小樣本病例的回顧性研究，觀察了消融間隔支對PTSMA手術(shù)前后的即時療效的影響，其長期療效還有待大樣本長期觀察研究。

[1] Sigwart U.Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Lancet,1995,346(8992):211-214.

[2] 中華心血管病雜志編委會經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療專題組.經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療的參考意見[J].中華心血管病雜志,2001, 29:434-435.

[3] Soran O,Pamir G,Erol C,et al.The incidence and significance of myocardial bridge in a prospectively defined population of patients undergoing coronary angiography for chest pain[J]. Tokai J Exp Clin Med,2000,25:57-60.

[4] 肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)中國專家共識組.肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)中國專家共識[J].中國心血管病研究, 2012,10:1-8.

[5] Atam M,Dokainish H,Lakkis N M,et al.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy-alcoholseptalablation vs. myectomy: a meta-analysis[J].Eur Heart J.2009,30:1080-1087.

[6] Agarwal S,Tuzcu E M,Desai M Y,et al.Updated meta-analysis of septal alcohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2010,55:823-834.

[7] Leonardi R A,Kransdorf E P,Simel D L,et al.Meta-analyses of septalreduction therapies for obstructive hypertrophic cardiomyopathy:comparative rates of overallmortality and sudden cardiac death after treatment[J].Circ Cardiovasc Interv,2010,3:97-104.

[8] 喬樹賓,高潤霖,尤士杰,等.經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)治療肥厚梗阻型心肌病[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45:210-212．

[9] 林瑾儀,錢菊英,葛均波,等.間隔化學(xué)消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(1):31-35.

[10] Faber L,Seggewiss H,Gleichmann U.Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy．Results with respect to intraprocedural myocardial contrast echocardiography[J].Circulation,1998,98:2415-2421.

Characteristics of coronary angiography in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and its significance for guiding percuta-

neous transluminal septal myocardial ablation

LI Dibing,LU Hao,WANG Qibing,et al.Department of Cardiology,Zhongshan Hospi-

tal Fudan University,Shanghai 200032,China

2012-10-17）

（本文編輯：馬雯娜）

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科（李滌病系寧波市第六醫(yī)院進修醫(yī)師）

葛均波，E-mail:ge.junbo@zs-hospital.sh.cn