顏默磊 陳進(jìn) 虞意華 蔡國(guó)龍 龔仕金 嚴(yán)靜

不同目標(biāo)的早期液體復(fù)蘇對(duì)老年膿毒癥血管外肺水的影響

顏默磊 陳進(jìn) 虞意華 蔡國(guó)龍 龔仕金 嚴(yán)靜

目的 探討以中心靜脈壓（CVP）或每搏輸出量變異（SVV）為目標(biāo)的早期液體復(fù)蘇方案對(duì)老年膿毒癥患者血管外肺水（EVLW）及預(yù)后的影響。 方法 將59例老年膿毒癥患者隨機(jī)分為CVP組和SVV組，根據(jù)不同的復(fù)蘇目標(biāo)（分別是CVP、SVV達(dá)標(biāo)）進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，評(píng)價(jià)兩組患者的預(yù)后，比較不同的液體復(fù)蘇方案對(duì)血管外肺水指數(shù)（EVLWI）的影響，并分析復(fù)蘇后EVLWI過(guò)高的影響因素。 結(jié)果 復(fù)蘇后，與CVP組相比，SVV組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間縮短（均P＜0.05），但兩組28d病死率（SVV組35.7%，CVP組48.3%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組復(fù)蘇前EVLWI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后均有增加（均P＜0.05），且復(fù)蘇后SVV組EVLWI≥9ml/kg的例數(shù)較少（SVV組11例，CVP組18例）?；貧w分析顯示復(fù)蘇后EVLWI≥9ml/kg的主要影響因素包括：基礎(chǔ)EVLWI較高、達(dá)標(biāo)時(shí)SVV較低、復(fù)蘇導(dǎo)致的CI增加較少和SVV增加較多。 結(jié)論 早期液體復(fù)蘇可導(dǎo)致老年膿毒癥患者的EVLWI明顯升高。依據(jù)SVV對(duì)老年膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇比CVP作為復(fù)蘇目標(biāo)，達(dá)標(biāo)時(shí)EVLWI過(guò)高的危險(xiǎn)性減小。

血管外肺水 液體復(fù)蘇 膿毒癥 老年

膿毒癥是是老年患者入住ICU的主要原因之一，也是導(dǎo)致死亡的重要原因。早期液體復(fù)蘇（EGDT）是目前治療膿毒癥的重要手段，但過(guò)度復(fù)蘇反而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]，尤其老年人本身常已經(jīng)合并基礎(chǔ)心肺疾病，一旦發(fā)生膿毒癥更容易并發(fā)急性肺損傷及心肌損傷，出現(xiàn)急性肺水腫及多器官功能不全綜合征。近期研究顯示，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）是反應(yīng)肺水腫的較好指標(biāo)，是預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立因素[2-3]。而每搏輸出量變異（SVV）較中心靜脈壓（CVP）更能體現(xiàn)患者的液體反應(yīng)性[4]。本文旨在研究依據(jù)SVV或CVP為復(fù)蘇終點(diǎn)的不同早期液體復(fù)蘇方案對(duì)老年膿毒癥患者EVLWI的影響,從而探討安全有效的EGDT策略。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2008-10—2011-05本院ICU收治的老年膿毒癥患者57例,其中男38例，女19例，年齡65～90（81.02±6.98）歲?；颊呷朐汉蟀凑针S機(jī)表順序分為SVV組（28例）和CVP組（29例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：因膿毒癥轉(zhuǎn)入ICU或ICU患者發(fā)生膿毒癥、年齡≥65歲、行機(jī)械通氣輔助呼吸。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001年SCCM/ESICM/ACCP對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)等影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的心律失常者、存在脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)（PiCCO）置管禁忌證者、終末期多臟器衰竭者、患者或家屬均拒絕簽署知情同意書(shū)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е挛赐瓿?h液體復(fù)蘇者。CVP組與SVV組患者的基線資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（慢性心臟疾病、慢性肺部疾病、慢性腎?。PACHEⅡ評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及EVLWI，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

表1兩組患者基線資料比較

1.2.1 一般處理 所有患者一旦診斷為膿毒癥，立即參照指南給予膿毒癥集束化治療[6]。同時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)，行機(jī)械通氣，經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行CVP測(cè)定，經(jīng)股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管（德國(guó)Philips公司生產(chǎn)），導(dǎo)管電極連接到帶PiCCO模塊的Philips InteliVue MP60監(jiān)護(hù)儀，深靜脈監(jiān)測(cè)CVP端接PiCCO溫度傳感器。液體復(fù)蘇過(guò)程持續(xù)呼吸機(jī)應(yīng)用，呼吸機(jī)模式設(shè)置為SIMV模式，呼吸頻率15～20次/min，潮氣量8~10ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5mmHg，進(jìn)行EGDT時(shí)不更改呼吸機(jī)參數(shù)，并予咪噠唑侖針持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.2.2 液體復(fù)蘇 CVP組根據(jù)傳統(tǒng)指標(biāo)CVP給予補(bǔ)液治療，治療目標(biāo)為CVP≥12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%。SVV組行連續(xù)PiCCO監(jiān)測(cè)，結(jié)合SVV指標(biāo)指導(dǎo)液體治療，治療前SVV≥10%者,經(jīng)中心靜脈在30min內(nèi)輸入250ml作為液體負(fù)荷；SVV＜10%者則認(rèn)為對(duì)液體反應(yīng)不佳,不進(jìn)行快速液體負(fù)荷試驗(yàn),而采用逐步滴定法給予液體治療,直到MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），ScvO2≥70%。有1例患者因6h內(nèi)死亡、1例患者因發(fā)生心房顫動(dòng)心律被剔除。共有57例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者入選時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分及生命體征，24h輸液量及24h排出量，記錄液體復(fù)蘇后達(dá)標(biāo)時(shí)患者最快心率、MAP、CVP、ScvO2、EVLWI、SVV、CI、SVRI等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。觀察所有患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28d生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組6h復(fù)蘇液體量、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及預(yù)后 復(fù)蘇后，CVP組及SVV組6h復(fù)蘇液體量分別為（937.14± 210.62）ml及（1018.21±245.60）ml，6h液體平衡量分別為（480.00±101.54）ml及（488.62±106.63）ml，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化及預(yù)后見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化及預(yù)后

由表2可見(jiàn)，復(fù)蘇后，與CVP組相比，SVV組ScvO2水平較高，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間縮短（均P＜0.05），但兩組28d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與CVP組相比，SVV組復(fù)蘇后SVV水平較高（P＜0.05）、SVV變化量較小（P＜0.05）、CI變化量較大（P＜0.05）。

2.2 兩組患者6h液體復(fù)蘇后EVLWI的變化 復(fù)蘇后，EVLWI水平SVV組（9.34±2.50）ml/kg，CVP組（11.11± 1.70）ml/kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且均較復(fù)蘇前增加（均P＜0.05）。復(fù)蘇后SVV組EVLWI≥9ml/kg11例，CVP組18例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 EVLWI≥9ml/kg的危險(xiǎn)因素分析 （1）模型1：選擇年齡、基礎(chǔ)EVLWI、CI、CVP、SVV及6h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)CI、CVP、SVV，6h總液體量作為自變量，其中基礎(chǔ)EVLWI及6h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)SVV進(jìn)入回歸方程，詳見(jiàn)表3。（2）模型2：選擇CI、CVP、SVV、MAP變化量及6h液體平衡量作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析，CI變化量和SVV變化量進(jìn)入回歸方程，詳見(jiàn)表4。

表3 影響EVLWI的因素分析

表4 影響EVLWI的因素分析

由表3、4可見(jiàn)，基礎(chǔ)EVLWI、6h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)SVV、CI變化量和SVV變化量均是導(dǎo)致EVLWI過(guò)高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

EGDT是治療膿毒癥的重要策略，但液體過(guò)多或輸注過(guò)快，均可導(dǎo)致肺水腫，從而影響患者預(yù)后。老年人心肺代償功能減退，一旦發(fā)生膿毒癥，較年輕人更容易并發(fā)心功能不全，對(duì)液體的反應(yīng)性下降，導(dǎo)致EVLWI升高及肺水腫[7]。有研究表明，對(duì)液體反應(yīng)性低下的患者進(jìn)行進(jìn)一步的輸液治療可導(dǎo)致肺水腫及輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)，因此液體反應(yīng)性的監(jiān)測(cè)很有必要，可以防止液體負(fù)荷過(guò)多帶來(lái)的危害。很多研究證實(shí)SVV是監(jiān)測(cè)液體反應(yīng)性的較好指標(biāo)[4]，本研究中，依據(jù)SVV、CVP進(jìn)行液體復(fù)蘇比較，雖然兩者28d生存率無(wú)明顯差異，但SVV組液體復(fù)蘇后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間減少，說(shuō)明依據(jù)SVV進(jìn)行液體復(fù)蘇在一定程度上可以改善患者的預(yù)后。

有多項(xiàng)研究顯示，EVLWI是預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的可靠的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3，8]，當(dāng)EVLWI＞15ml/kg時(shí)，患者的病死率較EVLWI＜10ml/kg時(shí)明顯增加[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，EVLWI能直觀地反映肺水腫的嚴(yán)重程度，是目前監(jiān)測(cè)肺水腫最具有特異性的量化指標(biāo)[2]；EVLWI和氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間以及住院病死率均顯著相關(guān)，提示監(jiān)測(cè)EVLWI對(duì)于判斷危重患者的病情變化和預(yù)后有重要價(jià)值[11]。因此，在液體復(fù)蘇過(guò)程中，避免EVLWI過(guò)度升高，對(duì)患者的治療效果有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，CVP組及SVV組的基線指標(biāo)及基線EVLWI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CVP組和SVV組6h液體復(fù)蘇量及液體平衡量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)蘇后，兩組EVLWI較復(fù)蘇前均有增加，但與CVP組相比，復(fù)蘇后SVV組EVLWI較低，且≥9ml/kg的例數(shù)較少，而在復(fù)蘇前兩組EVLWI≥9ml/kg的例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依據(jù)SVV對(duì)老年膿毒癥患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，更能及時(shí)了解液體反應(yīng)性，降低過(guò)度輸液的可能性，可以降低患者復(fù)蘇后EVLWI過(guò)度升高的可能性，從而在一定程度上可以改善患者的預(yù)后。

在既往研究中，EGDT是否引起EVLWI過(guò)度增加的危險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議。而在本研究中，無(wú)論何種指標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇，均有增加老年膿毒癥患者EVLWI的危險(xiǎn)?？赡艿脑蚴抢夏耆诵呐K代償功能降低，導(dǎo)致液體反應(yīng)性差。既往也研究顯示，老年人EVLWI本身更容易升高。SVV本身就是反應(yīng)患者液體反應(yīng)性的較好指標(biāo)[4]，本研究中，依據(jù)SVV進(jìn)行液體復(fù)蘇，與CVP組相比，復(fù)蘇后SVV變化量較小，復(fù)蘇后SVV水平較高，復(fù)蘇后EVLWI過(guò)高的比例較小，提示應(yīng)用體現(xiàn)液體反應(yīng)性的SVV指導(dǎo)液體復(fù)蘇，可以在一定程度上避免過(guò)度輸液及肺水腫。EVLWI的過(guò)度增高還與CI的增加量有關(guān)，這可能是因?yàn)檩斠簳r(shí)CI出現(xiàn)適當(dāng)增加，體現(xiàn)患者對(duì)液體有較好的反應(yīng)性。因此，在一定程度上，復(fù)蘇后CI無(wú)明顯增加的患者，液體反應(yīng)性較差，更容易出現(xiàn)肺水腫[12]。而既往研究也發(fā)現(xiàn)肺水的增加和基礎(chǔ)CI、肺血容量指數(shù)、CI變化量及肺血容量指數(shù)相關(guān)[2]，與本研究結(jié)果吻合。

EGDT可導(dǎo)致老年膿毒癥患者的EVWLI明顯升高，導(dǎo)致復(fù)蘇后EVLWI≥9ml/kg的主要危險(xiǎn)因素包括：基礎(chǔ)EVLWI較高、復(fù)蘇后SVV較低、復(fù)蘇導(dǎo)致的CI增加較少及SVV變化較大。而依據(jù)SVV對(duì)老年膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇比CVP作為復(fù)蘇目標(biāo)，達(dá)標(biāo)時(shí)CI增加較多而SVV變化量較少，導(dǎo)致EVLWI過(guò)高的危險(xiǎn)性減小，從而可以進(jìn)一步改善老年膿毒癥患者的預(yù)后。

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Effect of fluid therapy with different targets on extravascular lung water index in elderly patients with sepsis

YAN Molei,CHEN Jin,

YU Yihua,et al.Intensive Care Unit,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

【 Abstract】Objective To evaluate the effect of fluid therapy on EVLWI in elderly patients with sepsis based on different targets (CVP or SVV). Methods Fifty nine elderly patients with sepsis were randomly divided into CVP group and SVV group. Fluid treatment with different targets was given to the two groups.The 6-h total infusion volume,EVLWI and other dynamic parameters,the length of ICU stay,duration of mechanical ventilation and 28-d mortality were recorded and compared between two groups.The reason of EVLWI higher than 9 ml/kg was analyzed by using two logistic regression models. Results There were no differences in all basic factors between two groups.The EVLWI was higher after EGDT than that before EGDT in both groups.There was no significant difference in 28-d survival between two groups.Compared to the CVP group,the 6-h total fluid volume was reduced and length of ICU stay was shortened,and the level of EVLWI and the number of EVLWI≥9 ml/kg was lower.The corresponding factors of EVLWI≥9 ml/kg included the level of basic EVLWI,the SVV after fluid treatment,△SVV and△CI. Conclusion EVLWI always increases during fluid therapy in the elderly patients with sepsis.Using SVV to guide EGDT may decrease the possibility of EVLWI≥9 ml/kg in fluid therapy.

EVLWIFluid therapy Sepsis The eldly

2012-10-09）

（本文編輯：馬雯娜）

衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目（201202011）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010KYA026、2009A012）

310013 杭州，浙江醫(yī)院ICU

嚴(yán)靜，E-mail：moleiy1980@163.com