張德和 余旭良 郝曉剛 彭春仙 祝進 王小林 陳曉春 王舜 盧偉力

痰涂片陽性肺結(jié)核患者分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果743例分析

張德和 余旭良 郝曉剛 彭春仙 祝進 王小林 陳曉春 王舜 盧偉力

目的 研究衢州地區(qū)痰涂片陽性肺結(jié)核患者對常用抗結(jié)核藥物的耐藥情況，為結(jié)核病控制和臨床用藥提供對策。方法 對衢州地區(qū)的743例痰涂片陽性肺結(jié)核患者痰標本進行酸性改良羅氏培養(yǎng)基痰培養(yǎng)，將培養(yǎng)陽性菌株以硝基苯甲酸（PNB）培養(yǎng)基和噻吩-2-2羧酸肼（TCH）培養(yǎng)基進行菌種鑒定，采用絕對濃度間接法對異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、氧氟沙星（OFLX）、乙胺丁醇（EMB）、卡那霉素（KM）6種抗結(jié)核藥物進行敏感性試驗。結(jié)果 743例獲得菌種鑒定和藥物敏感試驗結(jié)果者中有結(jié)核分枝桿菌復合群728例（97.98%），非結(jié)核分枝桿菌15例（2.02%）。728例結(jié)核分枝桿菌復合群中總耐藥率為26.63%，初治耐藥率為19.35%，復治耐藥率為57.32%；總耐多藥率為5.36%，初治耐多藥率1.39%，復治耐多藥率36.59%。6種抗結(jié)核藥物的耐藥順序依次為INH 8.20%、SM 7.74%、OFLX4.80%、RFP 1.86%、KM 1.24%、EMB 1.08%。結(jié)論 衢州地區(qū)肺結(jié)核患者中耐藥情況較為嚴重，應(yīng)開展分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗并根據(jù)藥敏結(jié)果組成個體化化療方案，同時進一步落實和提高非住院肺結(jié)核患者全面監(jiān)督化學治療（DOTS）質(zhì)量，提高各類患者的治愈率，減少各種耐藥的發(fā)生概率。

肺結(jié)核 分枝桿菌培養(yǎng) 藥敏試驗 耐藥結(jié)核 耐多藥結(jié)核

【 Abstract】Objective To evaluate the culture and drug-resistance tests of mycobacterium tuberculosis in patients with positive smears. Methods Sputum samples were collected from 743 tuberculosis patients in Quzhou city from March 2010 to November 2011.The samples were cultured with acidic Lowenstein medium;and in culture-positive samples.PNB medium and TCH medium were used for strain identification.The susceptibility tests were performed with six kinds of anti-TB drugs. Results Among 743 cases there were 728 cases(97.98%)of mycobacterium tuberculosis complex group and 15 cases(2.02%)of non-tuberculous mycobacteria.In 728 cases of mycobacterium tuberculosis complex group the overall drug resistant rate was 26.63%;the drug resistance rate in initial treatment was19.35%and that in retreatment was 57.32%.The overall multidrug resistance rate was 5.36%;the multidrug resistance rate in initial treatment was 1.39%and that in retreatment was 36.59%.The resistance rates for 6 kinds of anti-TB drugs in orders were INH 8.20%,SM 7.74%,OFLX 4.80%,RFP 1.86%,KM 1.24%and EMB 1.08%. Conclusion Drug resistance in TB patients of Quzhou region is relatively serious,personalized chemotherapy based on mycobacterial culture and sensitivity test is necessary and the the quality of DOTS should be improved.

【 Key words】 Pulmonary tuberculosis Culture of mycobacterial Susceptibility testing Drug-resistant tuberculosis Multidrug-resistant tuberculosis

耐藥性結(jié)核病已成為全球結(jié)核病控制工作的一個重大問題。為了解我市結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況，探討耐藥性的發(fā)展趨勢，為防治結(jié)核病提供參考依據(jù)，我們對痰涂片陽性肺結(jié)核患者進行分枝桿菌培養(yǎng)，總結(jié)分析了藥物敏感性試驗結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2011-11在衢州地區(qū)所有縣、市級醫(yī)院就診的痰涂片陽性肺結(jié)核患者。臨床共分離出743株分枝桿菌，其中市柯城區(qū)173株、江山市228株、常山縣136株、開化縣104株、龍游縣60株、衢江區(qū)42株。其中男546例（73.49%），女197例（26.51%），年齡13～92（57.57±18.79）歲。除柯城區(qū)外的其他縣市先由各縣、市醫(yī)院實驗室進行分枝桿菌培養(yǎng)，獲得培養(yǎng)陽性菌株后送至衢州市人民醫(yī)院結(jié)核分枝桿菌實驗室進行菌種鑒定和藥物敏感試驗（柯城區(qū)痰涂片陽性肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥物敏感試驗全程均在衢州市人民醫(yī)院結(jié)核分枝桿菌實驗室進行）。

1.2 分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒別和藥敏試驗方法 將涂片萋爾-尼爾遜氏抗酸染色陽性的痰液以4%NaOH作前處理，經(jīng)20min后取液化的痰液0.1ml接種于酸性改良羅氏培養(yǎng)基斜面上，每份痰標本接種2管，置37.0℃培養(yǎng)，接種后于第3、7、14、21、28、35、42、49天觀察記錄1次，發(fā)現(xiàn)菌落生長者，經(jīng)涂片萋爾-尼爾遜氏抗酸染色陽性證實后可報告分枝桿菌生長，第56天仍未見菌落生長則報告培養(yǎng)陰性結(jié)果。以硝基苯甲酸（PNB）培養(yǎng)基和噻吩-2-羧酸肼（TCH）培養(yǎng)基作為菌種鑒別培養(yǎng)基。采用絕對濃度間接法對6種抗結(jié)核藥物異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、氧氟沙星（OFLX）、乙胺丁醇（EMB）、卡那霉素（KM）進行藥物敏感性試驗。酸性改良羅氏培養(yǎng)基、鑒別培養(yǎng)基（PNB、TCH）和藥敏培養(yǎng)基均購自杭州嘉偉生物制品有限公司。

1.3 質(zhì)量控制 每批藥敏試驗用結(jié)核分枝桿菌標準株H37Rv作為敏感對照，以考核含藥培養(yǎng)基質(zhì)量。若含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)多于20個，則判定為耐藥；若對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個，則重復試驗。1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 初治和復治肺結(jié)核患者對6種藥物耐藥率的比較見表1。

743例分枝桿菌中結(jié)核分枝桿菌復合群728例（97.98%），非結(jié)核分枝桿菌15例（2.02%）。臨床分離的728株結(jié)核分枝桿菌復合群菌株中對6種抗結(jié)核藥物的總耐藥順序依次為INH 12.36%（90例），SM 10.71%（78例），OFLX 8.10%（59例），RFP 6.04%（44例），EMB 2.34%（17例），KM 1.92%（14例）；其中646例初治肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌復合群菌株對6種抗結(jié)核藥物的耐藥順序依次為INH 53例（8.20%），SM 50例（7.74%），OFLX 31例（4.80%），RFP 12例（1.86%），KM 8例（1.24%），EMB 7例（1.08%）；82例復治肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌復合群菌株對6種抗結(jié)核藥物的耐藥順序依次為INH37例（45.12%），RFP32例（39.02%），SM、OFLX均為28例（34.15%），EMB 10例（12.20%），KM 6例（7.32%）。

表1 初治和復治肺結(jié)核患者對6種藥物耐藥率的比較

由表1可見，初治患者對各種藥物的耐藥率明顯低于復治患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 初治和復治肺結(jié)核患者的耐藥率和耐多藥率比較見表2。

臨床分離的728株結(jié)核分枝桿菌復合群中，耐藥菌株172株，總耐藥率26.63%。至少對INH與RFP同時耐藥的耐多藥菌株39株，耐多藥率5.36%，其中有4例為廣泛耐藥（3例復治，1例初治）。初治患者的646株菌株中，耐藥菌株125株，耐藥率為19.35%，耐多藥菌株9株，耐多藥率為1.39%；復治患者的82株菌株中，耐藥菌株47株，耐藥率為57.32%，耐多藥菌株30株，耐多藥率為36.59%。

由表2可見，初治患者的耐藥率和耐多藥率均明顯低于復治患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 初治和復治痰涂片陽性肺結(jié)核患者耐藥類型比較見表3。

表2 初治和復治肺結(jié)核患者耐藥率及耐多藥率比較

3 討論

2007—2008全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查顯示，我國痰涂片陽性肺結(jié)核患者總耐藥率為37.79%，其中初治痰涂片陽性肺結(jié)核患者總耐藥率為35.16%，復治肺結(jié)核總耐藥率55.17%。痰涂片陽性肺結(jié)核總耐多藥率為8.32%，其中初治耐多藥率5.71%，復治耐多藥率25.64%[1]。本文結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌復合群菌株中總耐藥率為26.63%，初治患者耐藥率為19.35%，復治患者耐藥率為57.32%，總耐多藥率為5.36%，初治患者耐多藥率1.39%，復治患者耐多藥率36.59%。雖然初治患者耐藥率和耐多藥率均低于全國平均水平，但是復治患者耐藥率和耐多藥率均高于全國平均水平，也高于彭春仙等[2]2004-08—2005-08對衢州地區(qū)耐藥監(jiān)測結(jié)果復治菌陽性肺結(jié)核中總耐藥率50.0%，耐多藥率7.1%，而且復治患者對INH、SM、OFLX、RFP、KM、EMB 6種藥物的耐藥率均比初治患者高。一般認為患者耐藥性形成的原因主要是由于患者初期不合理化療造成的[3]，反映了衢州地區(qū)初治患者的治療有不合理的地方，導致復治患者耐藥情況嚴重。

表3 初治和復治痰涂片陽性肺結(jié)核患者耐藥類型比較

通過分析衢州地區(qū)初治和復治患者中都有一定程度的耐藥，如果統(tǒng)一按照初治和復治方案治療肺結(jié)核患者，必然導致部分患者治療方案不合理而產(chǎn)生新的耐藥甚至廣泛耐藥結(jié)核發(fā)生。本文資料分離到4例廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株。而且目前尚缺乏治療廣泛耐藥結(jié)核的有效方案，療效差，但是傳染性強[4]，對衢州地區(qū)結(jié)核病的控制帶來嚴重威脅。

我們在743例分枝桿菌中分離到非結(jié)核分枝桿菌15例（2.02%）。非結(jié)核分枝桿菌病與結(jié)核分枝桿菌引起的肺結(jié)核臨床表現(xiàn)相似，但是治療方案和傳染性不同，只能依靠實驗室進行診斷，這需要引起臨床醫(yī)師的注意。

有條件的地區(qū)應(yīng)開展分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗并根據(jù)藥敏結(jié)果組成個體化化療方案，同時進一步落實結(jié)核病歸口管理，提高非住院肺結(jié)核患者實行全面監(jiān)督化學治療（DOTS）質(zhì)量，提高各類患者的治愈率，減少各種耐藥的發(fā)生概率，對改善結(jié)核病控制效果具有十分重要的意義。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007-2008年）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:25-52.

[2] 彭春仙,姚京忠,盧偉力,等.結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及耐藥監(jiān)測[J].臨床醫(yī)學,2006,26(4):69.

[3] 彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學[M].2版.北京:中國醫(yī)學科技出版社,2003:490.

[4] 唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 564-580.

Culture and drug susceptibility of mycobacterium tuberculosis in smear-positive samples:an analysis of 743 patients

ZHANG Dehe,

YU Xuliang,HAO Xiaogang,et al.Department of Infections Diseases,The Quzhou Municipal People’s Hospital,Quzhou 324000,China

2012-05-17）

（本文編輯:楊麗）

衢州市科技局項目（20101104）

32400 浙江省衢州市人民醫(yī)院感染科（張德和、彭春仙、陳曉春、王舜、盧偉力），檢驗科（余旭良、祝進）；浙江省衢州市疾病控制中心艾結(jié)科（郝曉剛、王小林）

張德和，E-mail：zdh1205@yahoo.com.cn